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    死證是各種疾病進(jìn)程中出現的病情兇險重篤、瀕臨死亡、難以救治的證候的總稱(chēng)。張仲景在《傷寒論》中對死證的診斷論述有22條之多，其中太陽(yáng)病3條，陽(yáng)明病4條，少陰病 6條，厥陰病9條。其診斷方法嚴密精當，現歸納為八法，淺述如下。

    一、特異癥狀判斷法  即以特定的重危證候為基礎，以兼見(jiàn)的某一特異癥狀為指征診斷死證的方法。這些特異癥狀都是疾病已發(fā)展到極期出現正氣散亂、陰竭陽(yáng)脫、陰陽(yáng)離塊的重要指征。如太陽(yáng)病137條既有“結胸證悉具”的急重危證，又兼見(jiàn)“煩躁”的特異癥狀； 172條既有脅下素有痞塊已連在臍旁的臟結重證，又兼見(jiàn)“痛引少腹入陰筋”的特異癥狀。這些都是正氣散亂難復的死證，二者在某些胸腹腔原發(fā)或繼發(fā)性癌腫晚期較為常見(jiàn)。又如215條“直視譫語(yǔ)”的陽(yáng)明里實(shí)熱極危證，兼見(jiàn)“喘滿(mǎn)”或“下利”的特異癥狀，為肺氣上脫，陰液下脫的死證。這在某些急性熱病的極期常可見(jiàn)到；另在肺性腦病呼吸衰竭時(shí)，也有直視譫語(yǔ)喘滿(mǎn)的見(jiàn)癥，多難以搶救。此外，2 96條少陰病陰寒獨盛的吐利危證，兼見(jiàn)“煩躁四逆”；2 97條少陰病陰盡利止危證，兼見(jiàn)“頭眩，時(shí)時(shí)自冒”；344條和345的厥陰病真寒假熱厥利危證，分別兼見(jiàn)“躁不得臥”和“下利至甚，厥不止”等四個(gè)死證的診斷，也體現了這一方法。

    二、繼發(fā)性癥狀判斷法  即以某一病證發(fā)病后的日程為依據，以現在的繼發(fā)性癥狀為指征診斷死證的方法。如299條少陰病。到六、七天時(shí)，又出現“息高”的繼發(fā)癥狀，為腎氣下絕，肺氣上脫的死證。 300條為少陰病重癥，已有陽(yáng)氣外亡、陰邪上逆的見(jiàn)癥，再拖延到五、六天時(shí)，又出現“自利，復煩躁不得臥寐”的癥狀，是陰盛陽(yáng)脫，正不勝邪的死癥。346條為傷寒厥陰病六、七天時(shí)，原先不下利，此時(shí)反“發(fā)熱而利”，而且“汗出不止”，為“有陰無(wú)陽(yáng)”的死證。2 I 7條陽(yáng)明腑證正虛邪實(shí)的死候診斷也屬這一方法。本法與前法有相似之處其區別是本法有較明確的病程時(shí)日。

    三、誤治后轉歸判斷法  即根據某些急重病證因違犯治療禁忌而誤治后的轉歸趨勢，以作出預后生死的診斷方法。如太陽(yáng)病1 3 6條：“結胸證脈浮大者，不可下，下之則死。”本條主要指脈浮大無(wú)力者，是正氣已虛，下之則正氣不支，必虛脫而死；同時(shí)也告誡醫者對脈浮大有力之表邪未罷者，當解表而不當下，否則表邪內陷，邪結更深，導致死證的發(fā)生。210條是陽(yáng)明病硬滿(mǎn)在心下而不在腹，又不疼痛，為胃氣虛衰邪氣上逆所致，忌攻下。若誤用攻下法而見(jiàn)下利不止者，為脾胃受損，邪氣內陷，胃氣敗絕，故成死證；若利能自止者，為胃氣漸復，有向愈之機。3 47條厥陰病陰血虧虛的脈虛寒厥便燥證，忌用下法，若誤用承氣之類(lèi)下之，必致虛脫而死。它如陽(yáng)明病216條的死證診斷，也體現了這一方法。

    四、搶救性治療后轉歸判斷法  即根據對某一危重證采取搶救性治療后的轉歸趨勢，以確定死與不死的診斷方法。如3 1 5條少陰病“利不止，厥逆無(wú)脈，千嘔煩者”，為陰液將脫于下、陽(yáng)氣將脫于上的危證，此時(shí)急投白通加豬膽汁湯予以搶救，意在溫通陽(yáng)氣，引陽(yáng)入陰，使陽(yáng)氣得以上行下濟。但仍有兩種轉歸：若服藥后脈暴出者，是無(wú)根之陽(yáng)暴露，為死證；脈微續者，是被郁之陽(yáng)漸復，為向愈之兆。再如343條厥陰傷寒出現“脈微，手足厥冷，煩躁”的陽(yáng)衰陰盛危候，此時(shí)用藥物搶救恐緩不濟急，所以急用灸法以散陰邪而復陽(yáng)氣。若灸后手足仍不溫暖者，則為陽(yáng)氣巳絕的死證，反之可愈。又如3 61條厥陰病厥利無(wú)脈的危急證，急灸關(guān)元、氣海等穴搶救。若灸后仍手足不溫，脈不能還，且增加微喘的癥狀，則屬虛陽(yáng)上脫、腎氣將絕的死證；反之，肢溫脈還者為向愈之機。

    五、飲食狀況判斷法   即虛寒性下利等胃腸道疾病中若出現四肢厥冷等中陽(yáng)衰微的危候時(shí)，則以其“反能進(jìn)食”的特異表現診斷為“除中”的死證。如3 3 3條，傷寒厥陰病脈遲，六、七日，厥熱下利往復出現，此本為臟寒陽(yáng)虛，醫者誤認為是太少合病之熱利而反與黃芩湯徹其熱，使中陽(yáng)更虛，腹中應冷，當不能食，今反能食，即為“除中”，屬胃氣敗絕的死侯。332條雖非專(zhuān)論死證的條文，但其中也記述了傷寒厥利本不能食的中陽(yáng)虛衰證，以“反能食”的特異見(jiàn)證為依據，診斷為胃氣敗絕的“除中”證，并可與面條食之，以便進(jìn)一步確診死與不死：若食后忽發(fā)暴熱，稍停發(fā)熱復去，即是陽(yáng)氣外浮，胃陽(yáng)將絕的死證；若食后不發(fā)暴熱，或僅有微熱，即為胃氣尚存，病有好轉之機。

    六、脈象判斷法   即以重危證的脈象為主要指征判斷生死的診斷方法。如216條陽(yáng)明病過(guò)汗誤汗所致的亡陽(yáng)譫語(yǔ)證，即是根據其脈象的短與不短來(lái)判斷預后生死轉歸：脈短者是氣血津液虛竭的死證；脈不短而自和者是陽(yáng)生陰長(cháng)，尚可救治。368條為傷寒下利重證，一天內下利十多次，正氣本已大虛，脈當沉微弱，卻反見(jiàn)實(shí)脈，為正虛邪實(shí)，胃陽(yáng)絕而真臟脈見(jiàn)的死證。又361條“少陰負趺陽(yáng)者為順也”，這是在重危證中以脈象判斷法診斷死證的重要方法之一。即病情危重手部無(wú)脈之時(shí)，則于足部太溪穴（足內踝后跟骨陷中動(dòng)脈）診少陰脈以候腎氣，沖陽(yáng)穴（足大趾次趾間上行五寸）診趺陽(yáng)脈以候胃氣，若時(shí)有時(shí)無(wú)上下不相應，或趺陽(yáng)脈弱干少陰脈，即為生機與胃氣皆絕的死證。

    七、脈癥合參法   即根據重危證中特異的脈象與特異的癥狀合參而確診死證的方法。如298條少陰病四逆，惡寒身踡，本屬陰寒極盛的危證，在此基礎工又見(jiàn)“脈不至，不煩而躁”，脈癥皆屬陽(yáng)氣已絕，有陰無(wú)陽(yáng)，故診為死證。厥陰病3 6 7條是暴寒所中發(fā)生的下利危證，因津液驟然大泄，陽(yáng)氣外脫而見(jiàn)手足厥泠，脈一時(shí)隱伏不見(jiàn)，此時(shí)則根據24小時(shí)脈象的變化和手足是否轉溫的雙項指標來(lái)判斷生死，脈還手足轉溫者，為陽(yáng)氣自然恢復，主生；脈仍不見(jiàn)，手足仍不溫者，為正氣難復，陽(yáng)氣已脫，主死。

    八、多項指標綜合判斷法   即采取以上診斷方法中兩種以上的指標綜合判斷生死的方法。如2 1 7條陽(yáng)明腑實(shí)正虛死證的診斷就是繼發(fā)性癥狀判斷法與脈象判斷法的結合：傷寒或吐或下后，病仍不解，津液受傷，以致五、六日至十余日不大便，并出現日晡時(shí)發(fā)潮熱，“獨語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀妙”，“目不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視”等繼發(fā)癥狀，以此為基礎，再結合脈象判斷主死：脈弦者為正氣尚存，猶有生機；脈澀者為正虛邪實(shí)，施治無(wú)善策，故診斷為死證。它如216條之陽(yáng)明譫語(yǔ)證，315條少陰病下利厥逆無(wú)脈證、3 43條寒厥陽(yáng)衰陰盛證及3 47條陰血虧虛誤下致死等證的診斷，均采用了該綜合判斷法。

    除以上判斷死生之法外，《傷寒論》還十分注意體溫，脈搏，呼吸，視覺(jué)反應和神志等生命體征的觀(guān)察。其中記述體溫觀(guān)察的9條，主要了解手足的冷（厥逆）暖；脈搏觀(guān)察靜的12條，涉及浮大，短，自和，弦、澀、不至，微細沉、無(wú)脈、暴出、微續、遲，微、虛、脈絕、不還、還、反實(shí)等1 7種狀態(tài)，脈搏部位除手寸口脈外，還有足部的少陰與趺陽(yáng)脈；記述呼吸狀態(tài)4條，有喘滿(mǎn)、微喘、息高等狀態(tài)；視覺(jué)反應3條，有直視與時(shí)時(shí)自冒的不同；神志觀(guān)察的10條，有譫語(yǔ)、鄭聲、煩躁、躁煩、煩、不煩而躁、獨語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀、不識人、循衣摸床、惕而不安等狀態(tài)。這些觀(guān)察方法不僅在當時(shí)已具有很高的水平，而且現在也有很高的實(shí)用價(jià)值。

    學(xué)習、研究《傷寒論》死證診斷方法的臨床意義：一是有利于提高疑難危重病證的臨床診斷技能；二是有利于掌握危重病證的預后轉歸，并及時(shí)采取相應的救治措施；三有利于醫患雙方把握了解危重病患的變化態(tài)勢，防范醫療糾紛；四是有利于提高臨床醫生的群眾信譽(yù)。尤其醫生在單獨應對病患遇到重危病證時(shí)，能根據這些診斷技能及時(shí)作出死與不死的判斷，或自己因條件所限救治不了，對患者家人提供下一步處理救治的建議，如轉診、送急救中心或上級院等等，也是很有救治意義的。在民間，群眾對一些對重危病證能判斷生死即使救治不了的醫生也是很信服的。

    尚須指出的是，《傷寒論》所診斷的“死證”也并非完全是必死之證，之所以寫(xiě)入書(shū)中，無(wú)疑對臨床診治和后來(lái)者都具有重要的警示性指導作用。再者，《傷寒論》畢竟是1700多年前的著(zhù)作，這些死證在當時(shí)醫療條件下可能難以救治，但在當今，隨著(zhù)醫學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，有些還是可以“起死回生”的。這是臨床擴大應用時(shí)應該注意的問(wèn)題。