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    病例資料

    患者，女性，67歲，體重65 kg,因“陣發(fā)性心前區疼痛20天”***就診。患者自述20天前無(wú)明顯誘因出現心前區疼痛，呈銳痛，范圍約手掌大小，向后背部放射，無(wú)胸痛，持續不緩解。就診于當地醫院，明確診斷為“急性心肌梗死”,給予內科治療未見(jiàn)明顯好轉，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院。門(mén)診以“冠心病”收入我科。既往高血壓病病史多年，血壓最高達160/90 mm Hg,未規律口服降壓藥及監測血壓；否認糖尿病病史；否認胃潰瘍、青光眼病史；否認肝炎、結核等傳染病及其接觸史；否認藥物過(guò)敏史；無(wú)手術(shù)及外傷史；無(wú)輸血史。

    患者體格檢查未見(jiàn)明顯異常，床旁心電圖示下壁心肌梗死，初步診斷為缺血性心臟病；急性下壁心肌梗死，心功能Ⅰ級；高血壓病2級（極高危）。

    診療過(guò)程

    給予患者負荷量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg,而后阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+瑞舒伐他汀10mg qd.手術(shù)當天冠脈造影如圖1所示。右冠血栓負荷較大，冠脈內給予患者艾卡特？10 mL負荷量，而后以13 mL/h速率維持靜滴，另給予普通肝素5000 U.

    會(huì )診后決定予其血栓抽吸治療。家屬同意后，選擇6FJR4指引導管順利到達右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，選擇Runthrough導絲順利通過(guò)右冠狀動(dòng)脈至后降支血管遠端，送入血栓抽吸導管至右冠狀動(dòng)脈遠段，抽吸出條狀機化血栓物質(zhì)，造影示右冠遠段血栓影消失（圖2）。

    術(shù)后繼續使用艾卡特？以13 mL/h持續靜脈內給藥36 h,另給予阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+瑞舒伐他汀10 mg qd+美托洛爾47.5 mg qd+低分子肝素4000 U bidih.隨訪(fǎng)兩月，患者無(wú)明顯心絞痛，無(wú)出血癥狀，心電圖復查示陳舊性下壁心肌梗死。

    病例總結

    哈爾濱醫科大學(xué)附屬第四醫院 白秀萍教授艾卡特 ?快速強效，能夠快速強化抗血小板治療，顯著(zhù)降低院內不良事件。2012年ESC STEMI指南推薦：造影證實(shí)大塊栓塞、慢血流或無(wú)復流、血栓并發(fā)癥的患者可使用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑作為緊急處理。

    病例點(diǎn)評

    曾玉杰教授： 患者處于血栓高負荷狀態(tài)，在此基礎上行介入治療會(huì )增加急性血栓發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而可能發(fā)生慢血流、無(wú)復流等嚴重事件。因此就本例患者治療策略而言，應用艾卡特？充分抗血小板的前提下行單純血栓抽吸是正確的選擇。

    李運田教授： 實(shí)踐證明，艾卡特 ?應用越及時(shí)，對患者恢復越有利。而如果患者血管完全性閉塞，可以先行球囊擴張，待血流稍恢復后再應用替羅非班。此外，個(gè)人認為慢血流可能與患者血流動(dòng)力學(xué)不穩定及藥物起效需一定時(shí)間有關(guān)，臨床上綜合處理后需要稍觀(guān)察一段時(shí)間。

    白秀萍教授： 我們在臨床上經(jīng)常會(huì )遇到右冠優(yōu)勢型且血栓負荷重的情況，在我中心，對于擇期PCI患者，一般均會(huì )常規術(shù)前應用艾卡特？.根據指南推薦，對于中高危急性冠脈綜合征患者，術(shù)前應用艾卡特？患者受益顯著(zhù)，并減少慢血流或無(wú)復流現象。

    牛思泉醫師： 對于血栓負荷較重的患者，我中心會(huì )術(shù)前常規給予其替羅非班。待術(shù)中血栓抽吸后，如果抽吸較為充分，患者血流恢復十分良好且病變較為局限的前提下，是否可以停用該藥物？

    李淑梅教授： 對于血栓負荷較重患者的處理方式，無(wú)外乎血栓抽吸或藥物治療兩種。藥物治療包括擴血管治療及抗血小板治療，個(gè)人認為替羅非班（艾卡特？）為最佳選擇。此外球囊擴張后如出現無(wú)復流或慢血流現象，可冠脈內應用硝酸甘油或艾卡特？.如仍未解決可加用鈣離子拮抗劑，如合貝爽等。如患者TIMI血流2級以下即結束手術(shù)，其術(shù)后風(fēng)險及死亡率升高，因此下臺前應保證患者TIMI血流達到3級。

    實(shí)踐證明，艾卡特？安全性良好，應盡早應用，尤其在亞急性心肌梗死患者，其血栓往往較難抽吸，及早應用艾卡特？可以在一定程度上緩解此類(lèi)現象。針對其用量及持續時(shí)間，應根據患者具體情況而定，特別是在75歲以上老年患者，由于其出血風(fēng)險較高，可減量使用以進(jìn)一步提高用藥安全性。就患者出血傾向而言，如果是輕微出血如牙齦出血、皮下出血等，可加強監測無(wú)需減量；如胃炎出血，可輔以凝血酶或腎上腺素治療，或者行胃鏡下出血點(diǎn)結扎術(shù)等。