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    五年醫改，似乎看病更貴了，藥價(jià)更高了，基層看病更難了，行賄受賄更泛濫了。這到底是為什么呢？不重視“場(chǎng)”的作用是重要的原因之一。

    “**主導+管辦不分+公立醫院行政壟斷”格局沒(méi)有改變的另一個(gè)結果是維持了公立醫院和醫生的行政等級制。在醫療服務(wù)市場(chǎng)由公立機構主導的情況下，醫療資源包括作為核心資源的醫生，也包括與之相對應的醫生工資標準等都必然按照行政等級分配，這種等級制甚至體現在醫療服務(wù)和設備檢查定價(jià)上，同樣的醫生、服務(wù)、設備，高等級醫院的收費標準明文規定高于低等級醫院。在這種體制下，優(yōu)質(zhì)資源包括優(yōu)秀醫生必然呈現金字塔結構，行政級別越高的醫療機構獲得的優(yōu)質(zhì)資源包括好醫生越多，而處于最底層的基層醫療機構獲得的肯定是最差的醫生。

    指責市場(chǎng)化尤其是允許患者自由選擇導致了看病難、看病貴，是不全面的，至多說(shuō)對了一半。準確的說(shuō)法是：在不改變等級化醫療服務(wù)遞送體系的條件下給予患者自由選擇權，或者說(shuō)不完全的市場(chǎng)化，才是導致看病難、看病貴的根本原因。

    醫療市場(chǎng)也是“場(chǎng)”.各個(gè)大大小小的公立醫院、民營(yíng)醫院、診所，都是醫療市場(chǎng)的“要素”.醫療市場(chǎng)所能提供服務(wù)能力的強弱，是否有公益性，取決于各級各類(lèi)醫院之間的關(guān)系是否合理。最合理關(guān)系是地位平等關(guān)系、要素自由流動(dòng)關(guān)系、自由競爭關(guān)系、優(yōu)勝劣汰關(guān)系。其優(yōu)勢一是能調動(dòng)積極性，二是所有醫院都會(huì )以質(zhì)優(yōu)價(jià)廉取悅患者，患者光顧越多，醫院、醫生的經(jīng)濟收入越高，達到醫患利益統一。

    我國現行醫療市場(chǎng)中所有大小公立醫院之間沒(méi)有公平競爭關(guān)系，公立醫院與民營(yíng)醫院之間更沒(méi)有公平競爭關(guān)系，不是統一開(kāi)放、競爭有序的市場(chǎng)，大醫院無(wú)需自律，可以提供質(zhì)劣價(jià)高的服務(wù)；小醫院和民營(yíng)醫院在不公平競爭中逐步被淘汰，造成資源短缺。

    中國今天的經(jīng)濟體制總體上是市場(chǎng)經(jīng)濟體制，醫療行業(yè)顯然不能把自身孤立在這樣一個(gè)市場(chǎng)化環(huán)境之外。不管是**還是公立醫院自身，很大程度上已經(jīng)不能用計劃手段來(lái)配置醫療資源。在市場(chǎng)經(jīng)濟體制下，醫院面對的外部環(huán)境是市場(chǎng)經(jīng)濟環(huán)境，它采購耗材、藥品、設備和器械，包括維持醫院日常運轉的水電氣暖采購，是典型的市場(chǎng)*行為。

    醫生是醫院最為核心的資源。中國今天已經(jīng)基本形成了一個(gè)人力資源市場(chǎng)，這是今天的公立醫院和計劃經(jīng)濟時(shí)代的公立醫院面臨的最大外部環(huán)境差異。計劃經(jīng)濟時(shí)代，醫療資源包括人力資源，都是通過(guò)行政調撥分配的。哪怕是在北京、上海的大醫院工作的醫生，**安排去三線(xiàn)就必須去三線(xiàn)，規定多高的薪酬水平就是多高的薪酬水平，個(gè)人基本沒(méi)有選擇余地，也沒(méi)有自謀職業(yè)自我發(fā)展的可能。但是今天的醫生事實(shí)上已經(jīng)擁有了很大的就業(yè)自**和與之相配套的討價(jià)還價(jià)能力。

    今天公立醫院所面對的醫生，早已不是計劃經(jīng)濟時(shí)代那個(gè)想安在哪里就安在哪里的螺絲釘了，而是擁有了較強的討價(jià)還價(jià)能力、具有***人格的人力資本。醫生人力資本市場(chǎng)已經(jīng)基本形成，醫生價(jià)格的市場(chǎng)發(fā)現機制業(yè)已形成。各個(gè)層級醫院、醫生，不同類(lèi)型的手術(shù)，紅包各是多少，一家公立醫院挖另一家公立醫院的醫生，一家民營(yíng)醫院挖公立醫院的醫生，報酬該是多少，都已經(jīng)有了盡管并不完全公開(kāi)、但相當標準、得到業(yè)內普遍認可的市場(chǎng)價(jià)。有了這個(gè)價(jià)格就意味著(zhù)有了市場(chǎng)，就意味著(zhù)已經(jīng)形成了醫生價(jià)格發(fā)現機制。

    換句話(huà)說(shuō)，醫生這種人力資本已經(jīng)很大程度上是市場(chǎng)化配置，醫生已經(jīng)是按市場(chǎng)價(jià)格獲得報酬，公立醫院所面對的已經(jīng)是一個(gè)市場(chǎng)化的人力資本供求環(huán)境。如果**不允許公開(kāi)規范地按市場(chǎng)化方式支付價(jià)格，它就無(wú)法保證醫療資源的供給能夠滿(mǎn)足市場(chǎng)需求，抑或醫療機構只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市場(chǎng)化的價(jià)格。

    五年醫改，不懂“場(chǎng)”的作用，沒(méi)有優(yōu)化醫療市場(chǎng)的功能，沒(méi)有構建規范的醫療市場(chǎng)，只在個(gè)別要素上耗時(shí)費力，尤其進(jìn)一步做大大醫院，強化**對藥品的壟斷，都進(jìn)一步破壞了醫療市場(chǎng)的功能。如果“場(chǎng)”仍然不被重視，醫改或許仍將舉步維艱。