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　　門(mén)靜脈血栓指門(mén)靜脈主干及其分支的血栓形成，其評估主要包括血栓的程度（包括部分血栓、完全血栓和纖維條索形成）、血栓的分期（包括急性血栓、慢性血栓和門(mén)靜脈海綿樣變性）和血栓的范圍（包括門(mén)靜脈主干、門(mén)靜脈左右支、脾靜脈或腸系膜上靜脈）。

　　門(mén)靜脈血栓是肝硬化患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其患病率約為10%-25%，并隨著(zhù)肝硬化嚴重程度的增加而升高，在代償期肝硬化患者中，其患病率<1%，在肝移植候選人群中約為8%-25%。

　　門(mén)靜脈血拴在肝硬化的自然病程中具有重要意義，而且阻塞性門(mén)靜脈血栓可以作為失代償期肝硬化的重要標志。

　　門(mén)靜脈血栓的形成可加重門(mén)靜脈高壓癥，導致曲張靜脈出血、難治性腹水，甚至排除肝移植手術(shù)機會(huì )，并最終影響患者的預后及生存。

　　門(mén)靜脈血流速度降低和最大的側支血管血流量增加是肝硬化門(mén)靜脈血栓發(fā)生的2個(gè)主要的局部危險因素，其他的局部危險因素包括門(mén)靜脈血管內皮的損傷和炎性反應。全身性的危險因素包括凝血因子V的Leiden突變，凝血酶原G20210A突變，亞甲基四氫葉酸還原酶基因C677T突變，抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物陽(yáng)性，纖溶活性降低等。

　　Qi等的Meta分析表明，抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的降低與肝硬化門(mén)靜脈血栓的發(fā)生可能無(wú)關(guān)，隨后的病例對照研究亦證實(shí)了這一結論。

　　關(guān)于肝硬化門(mén)靜脈血栓的預防和治療，目前的研究還相對較少且存在爭議。而且最新的門(mén)靜脈血栓的診治指南并沒(méi)有為肝硬化門(mén)靜脈血栓的防止提供明確的建議。現通過(guò)回顧文獻對肝硬化門(mén)靜脈血栓的預防和治療方面的最新進(jìn)展做一綜述。

　　一、肝硬化門(mén)靜脈血栓的預防

　　多個(gè)病例對照研究表明肝硬化患者靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓和肺栓塞）的風(fēng)險顯著(zhù)提高。同時(shí)，體外實(shí)驗表明肝硬化患者處于高凝狀態(tài)。

　　有研究表明，肝硬化深靜脈血栓的患者采用預防性抗凝治療是安全有效的，并未增加胃腸道出血的風(fēng)險。這些證據為肝硬化門(mén)靜脈血栓的預防性抗凝治療提供了理論上的支持。

　　最近，意大利一項隨機對照研究表明，依諾肝素可以有效預防肝硬化門(mén)靜脈血栓的發(fā)生，同時(shí)可以降低肝硬化失代償的發(fā)生率，并提高總體生存率。但目前仍有許多尚未解決的問(wèn)題需要大樣本的雙盲隨機對照研究證實(shí)，如預防性抗凝治療的適宜人群，抗凝藥物、劑量的選擇，以及預防性抗凝治療的療程等。

　　二、肝硬化門(mén)靜脈血栓的治療

　　目前，肝硬化門(mén)靜脈血栓的治療方法主要包括抗凝，經(jīng)領(lǐng)靜脈肝內門(mén)體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）和溶栓等。

　　1.抗凝治療：肝硬化通常被認為是一種出血性疾病，抗凝治療一直被認為是肝硬化患者的禁忌證，但越來(lái)越多的證據表明肝硬化門(mén)靜脈血栓的抗凝治療是安全有效的，見(jiàn)表1。

　　通常在抗凝治療應用之前，要對高危靜脈曲張患者或急性靜脈曲張患者行內鏡套扎以降低曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險。抗凝治療可以使42%-100%的患者獲得再通，同時(shí)抗凝相關(guān)的不良反應非常輕微或沒(méi)有。接受抗凝治療的門(mén)靜脈血栓患者大部分為門(mén)靜脈部分血栓，少部分為完全血栓，幾乎沒(méi)有門(mén)靜脈海綿樣變性的患者。目前，印度一項比較醋硝香豆醇（維生素K拮抗劑）和安慰劑治療肝硬化門(mén)靜脈血栓的雙盲隨機對照研究已經(jīng)在臨床試驗網(wǎng)站上注冊，注冊號為（NCT01631877）。

　　肝硬化門(mén)靜脈血栓的抗凝治療仍有許多尚未解決的問(wèn)題需要進(jìn)一步的研究探索。首先，肝硬化門(mén)靜脈血栓診斷后抗凝治療的時(shí)間窗。Delgado等和Senzolo等[|5]的研究表明肝硬化門(mén)靜脈血栓診斷后越早開(kāi)始抗凝，則門(mén)靜脈血檢的再通率也越高。但對于最佳的時(shí)間窗尚無(wú)共識，不同的研究有不同的時(shí)間窗，這可能也與血栓診斷時(shí)門(mén)靜脈血栓的分期、分級和范圍有關(guān)。

　　其次，肝硬化門(mén)靜脈血栓抗凝治療的適應癥尚不明確。有30%-50%的部分性肝硬化門(mén)靜脈血栓能夠獲得自發(fā)性再通，但哪些患者能夠獲得自發(fā)性再通尚不清楚，且另有部分血栓患者如果不及時(shí)干預，可能會(huì )有惡化的風(fēng)險，所以仍需要進(jìn)一步大樣本的研究來(lái)證實(shí)。

　　此外，抗凝治療對于肝硬化部分性門(mén)靜脈血栓和完全性門(mén)靜脈血栓的療效仍有爭論。Francoz等的研究表明抗凝治療對完全性門(mén)靜脈血栓可能無(wú)效，而Senzolo等的研究表明部分性門(mén)靜脈血栓和完全性門(mén)靜脈血栓的再通率并無(wú)顯著(zhù)差別。

　　最后，抗凝藥物的選擇、劑量和用藥時(shí)間。低相對分子質(zhì)量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）和維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist，VKA）是最主要的兩類(lèi)抗凝藥物，LMWH需要長(cháng)期皮下注射，這就有可能降低患者的依從性，而VKA是口服抗凝藥，適合長(cháng)期服用。服用VKA時(shí)需要監測INR，并調節藥物劑量使患者的INR維持在2-3之間。

　　關(guān)于肝硬化抗凝藥物的治療劑量目前尚無(wú)統一的意見(jiàn)，有專(zhuān)家建議可以參照下肢深靜脈血栓的處理方案。

　　抗凝治療的持續時(shí)間或許與是否存在易栓癥及肝硬化門(mén)靜脈血栓的分期、治療反應有關(guān)。對于存在易栓癥的患者，如果抗凝治療安全可行，或許要終生服藥，而對于沒(méi)有易栓癥的近期血栓患者，有些專(zhuān)家建議進(jìn)行3-6個(gè)月的抗凝治療，對于治療有反應的患者，應該延長(cháng)治療時(shí)間以達到完全再通，對于沒(méi)有反應的患者，應該停止抗凝治療或轉行其他治療。

　　2.TIPS治療：TIPS可以應用血管內介入技術(shù)（球囊血管成形術(shù)、血栓抽吸術(shù)、局部溶栓等）開(kāi)通受阻的門(mén)靜脈血流通道，同時(shí)植入支架建立門(mén)腔靜脈分流道，有效地降低門(mén)體靜脈壓力梯度，以達到治療肝硬化門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的作用。

　　此外，門(mén)腔分流道建立后，門(mén)靜脈血流速度顯著(zhù)增加，不僅可以預防血栓再形成，并可能通過(guò)“血流沖刷效應”使已形成的血栓程度減輕。Han等研究表明，常規TIPS或經(jīng)肝（脾）穿刺開(kāi)通門(mén)靜脈再聯(lián)合TIPS治療伴或不伴門(mén)靜脈海綿樣變性的門(mén)靜脈血栓是一種安全、有效的方法。

　　其中，開(kāi)通門(mén)靜脈并維持其血流回流通暢是門(mén)靜脈血栓治療的關(guān)鍵。經(jīng)皮肝穿刺、經(jīng)皮脾穿刺和（或）經(jīng)頸內靜脈途徑是處理門(mén)靜脈可供選擇的途後。當上述途徑失敗時(shí)，也可選擇較大的海綿樣側支血管建立TIPS分流道。

　　目前，約有50余篇文獻報道了500多例門(mén)靜脈血栓患者接受了TIPS治療，這些患者的血栓程度通常較重，阻塞程度通常在一半以上或完全阻塞門(mén)靜脈管腔。TIPS治療肝硬化門(mén)靜脈血栓的技術(shù)成功率約為67%-100%，TIPS成功后門(mén)靜脈的再通率高達80%。

　　此外，肝硬化門(mén)靜脈血栓患者TIPS手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥相對較少（<15%），支架功能障礙和肝性腦病的發(fā)生率分別為8%-33%和<50%。近年來(lái)，覆膜支架的使用進(jìn)一步降低了支架功能障礙的發(fā)生。

　　關(guān)于TIPS和抗凝治療在肝硬化門(mén)靜脈血栓中的地位，目前指南中并無(wú)明確推薦。第四軍醫大學(xué)西京消化病醫院正在進(jìn)行一項隨機對照試驗（NCT01326949），擬比較肝硬化門(mén)靜脈血栓患者接受覆膜支架TIPS及內鏡聯(lián)合藥物（非選擇性p受體阻滯劑和抗凝）治療的安全性和有效性。

　　此外，對于抗凝治療無(wú)效或抗凝后仍有進(jìn)展的肝硬化門(mén)靜脈血栓患者，也應行TIPS治療。臨床上常發(fā)現肝硬化部分血栓的患者經(jīng)正規抗凝治療后血栓仍進(jìn)展甚至完全阻塞或機化條索化，并加重上消化道出血、腹水及肝功能損害，此時(shí)TIPS的技術(shù)難度大大增加，甚至巳無(wú)法施行TIPS，而導致患者死亡。

　　因此如何準確判斷和篩選不適合抗凝治療的患者并及時(shí)轉行TIPS也是一個(gè)重要的問(wèn)題。但目前這方面的研究還比較少。

　　溶栓治療：尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，n-PA）是最常用的2種溶栓劑。溶栓方式主要有局部溶栓和全身溶栓。局部溶栓通常有2種方式，即經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈的間接途徑和經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)頸內靜脈的直接途徑，使溶栓劑到達門(mén)靜脈部位。

　　肝硬化門(mén)靜脈血栓溶栓治療的文獻還比較少。DeSantis等的研究表明全身溶栓對肝硬化近期門(mén)靜脈血栓是安全有效的，但此研究樣本量較小，仍需要大樣本的研究來(lái)證實(shí)溶栓治療的安全性和有效性。此外，溶栓劑的選擇、給藥方式和劑量等問(wèn)題也需要進(jìn)一步的研究來(lái)探索。

　　不同治療方法的結合：以上每種方法都有其各自的特點(diǎn)及適用范圍，而一種方法的不同方式之間及不同方法之間經(jīng)常需要聯(lián)合使用，如短期靜脈滴注肝素后長(cháng)期維持口服抗凝劑、經(jīng)皮穿刺至門(mén)靜脈血栓部位聯(lián)合溶栓與球囊擴張等方法。

　　三、結語(yǔ)

　　綜上所述，目前有關(guān)肝硬化門(mén)靜脈血栓治療方面的文獻還相對較少，而且尚沒(méi)有前瞻性的隨機對照研究的報道，所以肝硬化門(mén)靜脈血栓的防止不應局限在目前文獻中所提供的證據，而且每一種治療方法均有利有弊，應根據患者不同的臨床特點(diǎn)采用個(gè)性化的治療方案。

　　對于急性或亞急性門(mén)靜脈血栓的患者，多主張使用抗凝和溶栓療法，并通過(guò)超聲、CT密切監測血栓的變化。

　　對于慢性門(mén)靜脈血栓，應根據血栓及門(mén)靜脈高壓程度選擇不同的療法，如為部分血栓，可先行抗凝和溶栓治療，并通過(guò)超聲、CT密切監測血栓的變化，必要時(shí)行其他治療，如出現靜脈曲張出血時(shí)可行內鏡套扎或TIPS。

　　出現下列情況時(shí)應盡早施行TIPS：①經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗凝或溶栓治療后血栓無(wú)明顯變化或進(jìn)展；②完全血栓伴或不伴海綿樣變性；③伴有反復靜脈曲張出血或頑固性腹水。

　　今后的研究如能找到肝硬化門(mén)靜脈血栓發(fā)生發(fā)展的特異性標志物，并最終篩選出高危患者，便可采取合理的方法預防門(mén)靜脈血栓的發(fā)生和進(jìn)展，并有可能預防其并發(fā)癥的發(fā)生。