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    對于快速性室性心律失常的處理，目前雖然有很多非藥物治療方法例如射頻消融、埋藏式心律轉復除顫器等，但藥物治療仍有著(zhù)不可替代的作用。胺碘酮問(wèn)世已經(jīng)有40余年，經(jīng)歷了循證醫學(xué)的考驗，在各類(lèi)指南中確立了其在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域中的重要地位，目前成為臨床應用最廣泛的一類(lèi)抗心律失常藥物。對于其應用劑量和方法，指南也有了明確建議。盡管如此，在臨床實(shí)踐中，對于胺碘酮的合理應用仍然存在困惑。不同患者心律失常性質(zhì)不同、基礎疾病狀態(tài)不同以及個(gè)體差異等因素均使其應用具有復雜性，需要在指南建議的框架下進(jìn)行個(gè)體化調整。本文主要關(guān)注胺碘酮在室性心律失常治療中的應用。

    電生理作用及藥代動(dòng)力學(xué)特征

    胺碘酮的電生理作用主要表現在抑制竇房結合房室交界區的自律性，減慢心房、房室結合房室旁路傳導，延長(cháng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應期，延長(cháng)旁路前向和逆向有效不應期。因此，其具有廣泛抗心律失常作用。盡管胺碘酮延長(cháng)QT間期，但較少導致尖端扭轉室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。

    胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)復雜。其口服生物利用度平均為50%,血藥濃度與劑量呈線(xiàn)性相關(guān)。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大。其主要通過(guò)肝臟細胞色素P450酶系統代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除，故可用于腎功能減退的患者且無(wú)須調整劑量。

    胺碘酮口服起效慢，須數天至數周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，故血漿中藥物濃度下降較快。胺碘酮的清除半衰期長(cháng)，長(cháng)期用藥者在停藥后3——10天血藥濃度降低至初始濃度的50%,之后組織儲存的藥物排出進(jìn)入較長(cháng)的終末半衰期，清除過(guò)程可持續13——142天。

    快速室性心律失常的急性期治療

    室性心動(dòng)過(guò)速

    胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩定的單形性室速、不伴QT間期延長(cháng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速治療中應作為首選。對于合并嚴重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，其療效較好，促心律失常作用低。

    雖然有報道指出胺碘酮可以使持續性室速終止，但終止作用相對較弱，對于血流動(dòng)力學(xué)穩定的室速經(jīng)過(guò)靜脈應用胺碘酮負荷量后未能終止者，應盡快進(jìn)行電復律。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩定的室速應直接進(jìn)行電復律。復律后應用胺碘酮可以預防復發(fā)，這種作用可能需要數小時(shí)甚至數日才能實(shí)現。

    在室性心律失常治療中，胺碘酮的應用方法為：胺碘酮150mg+5%葡萄糖10——20ml,10分鐘內靜脈注射，如必要重復上述操作，隨后按照1mg/min靜脈滴注6小時(shí)，此后根據心律失常控制情況酌情減量，24小時(shí)靜脈用量一般不超過(guò)2200mg.特殊情況下的頑固性心律失常，其應用劑量可能會(huì )超過(guò)上述劑量。一般靜脈用藥時(shí)間3——4天，然后過(guò)渡至口服用藥。

    胺碘酮的應用關(guān)鍵是藥物需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效，累積劑量是指口服維持量之前的總量，包含了靜脈推注的負荷量、靜脈維持量、口服負荷量。胺碘酮的負荷方法及劑量見(jiàn)表。在靜脈維持用藥或減量期間如遇心律失常反復，考慮胺碘酮累積劑量不足時(shí)，可再追加負荷量。

    治療室性心律失常的累積劑量應以有效控制心律失常且不出現嚴重不良反應為標準的最小有效劑量，通常大于10g以上。

    心臟驟停

    在電復律及注射腎上腺素無(wú)效的院外發(fā)生的心臟驟停患者中，胺碘酮已被證實(shí)可以改善電復律效果，從而改善心肺復蘇患者的入院生存率，胺碘酮的此種作用優(yōu)于利多卡因。但是現在還沒(méi)有胺碘酮改善患者出院生存率的證據。

    在無(wú)脈搏性室速或心室顫動(dòng)（室顫）造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無(wú)效的患者，在堅持進(jìn)行心肺復蘇的前提下，為改善電復律效果可首選胺碘酮300mg+5%葡萄糖10ml快速靜脈注射，然后再次電復律，必要時(shí)重復一次。

    電風(fēng)暴

    電風(fēng)暴是指24小時(shí)內發(fā)生2次及以上的持續室速或室顫，通常需要進(jìn)行電轉復。這種頑固的心律失常不但危及患者生命，而且可使已置入的埋藏式心律轉復除顫器頻繁工作造成電源快速耗竭，并給患者帶來(lái)痛苦。

    治療上首先應積極處理基礎疾病及誘發(fā)因素，發(fā)作時(shí)通常需要進(jìn)行電轉復，轉復后應用靜脈胺碘酮控制和減少發(fā)作，應用劑量及方法同上。小規模非隨機研究證實(shí)，胺碘酮對于其他藥物治療無(wú)效的反復發(fā)作的持續性室性心律失常有效。

    電風(fēng)暴時(shí)交感神經(jīng)興奮是重要的病理生理基礎，β受體阻滯劑的應用是必要的。胺碘酮合用β受體阻滯劑被認為是治療電風(fēng)暴最有效的方法。

    預防心臟性猝死

    一級預防

    薈萃分析顯示胺碘酮在心臟性猝死的一級預防中可使總死亡率明顯下降，但單獨的臨床試驗例如加拿大胺碘酮心肌梗死心律失常試驗（CAMIAT）和歐洲心肌梗死胺碘酮試驗（EMIAT）沒(méi)有證實(shí)胺碘酮能夠減少患者的總死亡率，僅可明顯減少心律失常引起的死亡。

    關(guān)于缺血性心臟病猝死一級預防的幾項前瞻性臨床研究比較了埋藏式心律轉復除顫器與抗心律失常藥物的應用，例如多中心埋藏式自動(dòng)除顫器試驗（MADIT）Ⅰ、多中心非持續性心動(dòng)過(guò)速試驗（MUSTT）、MADITⅡ等；在非缺血性心肌病猝死一級預防中也進(jìn)行了幾項研究，例如CAT、AMIOVIRT等；以上研究均證實(shí)，在降低總死亡率方面，埋藏式心律轉復除顫器明確優(yōu)于抗心律失常藥物。

    二級預防

    目前已明確心臟性猝死的二級預防應該首選埋藏式心律轉復除顫器，在無(wú)條件或無(wú)法置入埋藏式心律轉復除顫器的患者中，應使用胺碘酮。單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿(mǎn)意者可以合用β受體阻滯劑。

    已經(jīng)安裝埋藏式心律轉復除顫器的器質(zhì)性心臟病患者仍存在室性心律失常復發(fā)可能時(shí)，應考慮應用胺碘酮減少和預防心律失常發(fā)作。

    胺碘酮推薦用于控制惡性心律失常發(fā)作的最低口服維持劑量，一般不超過(guò)0.4g/d.

    注意事項

    在室性心律失常的治療中，胺碘酮是最常用的抗心律失常藥物，但需要注意以下幾點(diǎn)。

    鑒別診斷胺碘酮在多形性室速中的應用須除外QT間期延長(cháng)尤其是獲得性QT間期延長(cháng)導致的尖端扭轉室速，此時(shí)的處理應該是去除導致QT間期延長(cháng)的原因和誘因，包括補鉀補鎂治療，而不應該使用延長(cháng)QT間期的任何藥物包括胺碘酮，如錯誤應用，可導致病情加重。

    胺碘酮的應用還須除外少見(jiàn)的離子通道異常或遺傳性心律失常，如布魯戈登（Brugada）綜合征、兒茶酚胺敏感性室速、短QT間期綜合征等，因為這些特殊的室性心律失常應用胺碘酮無(wú)效。

    注意維持電解質(zhì)及內環(huán)境穩定胺碘酮的促心律失常作用發(fā)生率低，但在QT間期明顯延長(cháng)的情況下，合并低血鉀、低血鎂時(shí)可出現促心律失常作用。應用胺碘酮治療期間，血鉀水平最好保持在4.0mmol/L以上。

    注意監測藥物不良反應胺碘酮靜脈用藥的不良反應主要是肝損害、靜脈炎、心動(dòng)過(guò)緩等。慢性期用藥的不良反應主要是甲狀腺功能異常、肝損害、肺毒性等，應注意監測。