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    神經(jīng)性厭食癥（AnorexiaNervosa）主要決定因素為遺傳、追求完美的人格特質(zhì)及強迫、焦慮、抑郁癥狀、肥胖家族史，以及來(lái)自當代文化、家庭、同伴對外表的關(guān)注，由此導致患者對低體重的過(guò)度追求，對攝食過(guò)多極端恐懼。大部分學(xué)者傾向于將體重低于同年齡同體重人群平均水平的85%以下、閉經(jīng)時(shí)間大于3個(gè)月作為神經(jīng)性厭食癥主要的診斷依據。美國精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-IV）將該病分為兩型：其一，限制型：該患者有厭食癥狀，無(wú)陣發(fā)性暴食或自我催吐、使用瀉藥或利尿劑清除行為。其二，暴食清除型：該患者伴有陣發(fā)性暴食或清除行為，或二者兼有。
 

    神經(jīng)性厭食癥的臨床治療相當困難，現今的主要治療方法為心理教育、行為治療、營(yíng)養治療、藥物治療、家庭治療。在2010年的亞洲立體定向及功能神經(jīng)外科大會(huì )上，SunBomin提出了難治性神經(jīng)性厭食癥的手術(shù)治療方法并取得了良好效果，為神經(jīng)性厭食癥的治療打開(kāi)了新局面。

    一、神經(jīng)性厭食癥的心理教育

    患病初期癥狀以厭食為主，此時(shí)可予以心理教育，引導患者自我提醒，自我檢查達到飲食的攝取。治療過(guò)程中需心理醫生的全程督導和進(jìn)食障礙相關(guān)知識的灌輸，以改變不良的飲食狀態(tài)。該方法是通過(guò)正確教導使病人的進(jìn)食模式和對體像的關(guān)注正常化。Olmsted等比較了認知行為治療（CBT）與心理教育法對神經(jīng)性厭食癥患者的療效，發(fā)現給予心理教育的患者中有25%一45%在一些重要指標上與個(gè)體CBT治療一樣好。

    二、行為認知治療（CBT）

    CBT是現今治療進(jìn)食障礙較為常用的詢(xún)證醫學(xué)治療方法，CBT的基本觀(guān)點(diǎn)是：認知過(guò)程是個(gè)體情感和行為的中介，適應不良的情感和行為與適應不良的認知有關(guān)。CBT較廣泛的運用于神經(jīng)性貪食癥（CBT-BN），即便如此，CBT-BN在改善患者主要癥狀仍存在很多局限性，一些早期文章顯示，只有少于50%的患者可以依從完成整個(gè)療程，而他們也并未獲得長(cháng)期的康復，癥狀依然反復并加重。CBT治療神經(jīng)性厭食癥的報告很罕見(jiàn)，這些研究主要局限于樣本量較小或失訪(fǎng)率較高。由此可知，應用CBT治療成人神經(jīng)性厭食癥的理論依據非常匿乏。在治療青少年神經(jīng)性厭食癥時(shí)，臨床也較多的傾向于關(guān)注家庭治療，導致CBT在治療青少年患者的療效不詳。

    三、家庭治療（FamilyBasedTherapy，FBT）

    相當多神經(jīng)性厭食癥患者的家庭氣氛充滿(mǎn)敵對、沖突，缺乏良好的教育環(huán)境，導致患者的孤獨感及長(cháng)期抑郁。20世紀70年代，在Minuchin的推崇下，家庭治療開(kāi)始應用于神經(jīng)性厭食癥患者。心理醫生對家庭中積極的方面予以肯定，對家庭中不利于患者身心康復的因素予以干涉，從而試圖消除患者、尤其是青少年患者的心理障礙。在此基礎上，一種個(gè)性化的以青少年為中心的治療（AdolescentFocusTherapy，AFT）逐漸被心理醫生接受。

    四、藥物治療

    當患者癥狀加重，心理行為治療無(wú)效或無(wú)明顯療效時(shí)，需要結合合理的藥物治療。藥物治療旨在幫助患者增加體重，改變革變紊亂飲食習慣，減輕神經(jīng)性厭食癥相關(guān)的體像障礙、抑郁、強迫等精神癥狀及神經(jīng)性厭食癥相關(guān)的問(wèn)題如垂體一性腺軸紊亂、閉經(jīng)、不孕、骨質(zhì)疏松等。

    1抗抑郁藥

    應用抗抑郁藥治療神經(jīng)性厭食癥的理論基礎是：①神經(jīng)性厭食癥的病理生理機制之一可能為去甲腎上腺素系統功能紊亂。②患者常伴有焦慮、強迫、抑郁等精神科問(wèn)題。

    （l）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）

    Bramhilla等進(jìn)行了一些開(kāi)放性研究，認為SSRIs藥物對改善神經(jīng)性厭食癥可能有幫助。SSRIs的代表藥物為氟西汀。2006年Walsh等的研究為氟西汀臨床療效的樣本量最大的重要研究。該研究隨機將93例神經(jīng)性厭食癥門(mén)診患者分入2組，一組人數為49人，氟西汀用量為60毫克/天，另一組人數為44人，皆使用安慰劑。為期一年，療效指標為癥狀復發(fā)時(shí)間以及決定行一年療程的患者比例。氟西汀組BMI保持在18.5的比例為26.5%，應用安慰劑者為31.5%，二者比例接近。二者的癥狀復發(fā)時(shí)間無(wú)明顯統計學(xué)意義。（P=64）

    （2）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

    Halmi等在1986年對72例AN患者應用阿米替林（每日最大劑量160毫克）、賽庚啶（每日最大劑量32毫克）實(shí)施雙盲對照試驗。使用賽庚啶組患者體重明顯增加，其中不伴有貪食癥狀的患者治療效果較伴有貪食癥狀者更理想。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）提示患者焦慮癥狀對兩種藥物均有反應。

    Crisp等對16例進(jìn)行嚴格體重監測與治療的AN患者用氯米帕明治療并進(jìn)行安慰劑對照試驗，結果顯示氯米帕明組與安慰劑組對患者的體重增加水平無(wú)明顯差異。

    總之，目前尚無(wú)足夠證據證明三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可廣泛應用于A(yíng)N的臨床治療。

    2抗精神病藥

    盡管至今有很多病例報告討論抗精神病藥治療神經(jīng)性厭食癥，但鮮見(jiàn)以盲法及安慰劑進(jìn)行研究的相關(guān)報告。1984年Vandereycken用舒必利治療18例AN患者并進(jìn)行小樣本對照研究，治療初期該藥有助于體重增長(cháng)，然而在后期階段舒必利的療效與安慰劑無(wú)異。Bramhill及其同事用奧氮平及安慰劑治療30例患者并做對照研究，所有患者同時(shí)接受認知行為治療，奧氮平雖與體重增長(cháng)有一定相關(guān)性，但與安慰劑組并無(wú)明顯的統計學(xué)差異。

    Court等在2010年進(jìn)行了33例為期12周的開(kāi)放性隨機對照試驗，兩組患者分別服用低劑量喹硫平（100一400毫克/天）及常規劑量，12周后低劑量組藥物副作用更小并獲得了更好的情緒改善。

    3激素治療

    2005年，Miller等使用睪酮透皮貼劑治療神經(jīng)性厭食癥患者并進(jìn)行安慰劑對照研究。入組者為18一37歲女性患者。該試驗假設短期使用睪酮可改善骨質(zhì)疏松及減輕抑郁癥狀。13%的患者中途退出試驗（1名懷孕，1名車(chē)禍致多發(fā)骨折，2名體重過(guò)低己危及生命安全，1名嘔吐嚴重）。試驗結論為：使用睪酮者可見(jiàn)部分情緒改善，但體重變化與安慰劑組無(wú)差異。

    五、神經(jīng)性厭食癥所致骨質(zhì)疏松的治療

    骨質(zhì)疏松為神經(jīng)性厭食癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，患者可因嚴重的多發(fā)骨折導致生命危險，骨質(zhì)流失無(wú)法因體重的回升而逆轉。體重過(guò)低、閉經(jīng)往往提示骨質(zhì)疏松。骨密度減低往往在病程早期發(fā)生且進(jìn)展迅速。

    激素替代療法或口服避孕藥常作為神經(jīng)性厭食癥的輔助治療，借此改善患者骨量減少或骨質(zhì)疏松。近期的調查研究認為此手段實(shí)為治療該病的誤區。事實(shí)上，應用雌激素治療神經(jīng)性厭食癥的相關(guān)研究非常匿乏，尚不足以支持這一臨床實(shí)踐。一些早期的小樣本回顧性研究可能提示口服避孕藥可以減緩患者骨量流失速度。Lim與Mackenzie等分別在2010年所做的薈萃分析中評估了現有的應用雌激素治療神經(jīng)性厭食癥的隨機對照研究資料，得出的結論是，資料中的數據無(wú)法支持雌激素可保護患者骨健康這一理論。

    六、神經(jīng)性厭食癥的手術(shù)治療

    Bomin在2011年亞洲功能神經(jīng)外科大會(huì )上提出了AN的手術(shù)治療。2006年一2010年，104例體重極低、精神癥狀嚴重的重度神經(jīng)性厭食癥患者接受了雙側伏隔核深部腦**（DeepBrainStimulation，DBS）術(shù)或雙側內囊前肢毀損術(shù)。至2011年3月成功隨訪(fǎng)41例患者。其中2例行DBS術(shù)患者分別于術(shù)后6、10月嘔吐癥狀復發(fā)再予雙側內囊前肢毀損術(shù)，術(shù)后病情穩定，體重增加。1例患者術(shù)后抑郁癥狀無(wú)好轉。其余患者均獲顯著(zhù)療效。術(shù)前BMI低于17.5的患者占92.69%，術(shù)后僅12.2%的患者BMI低于17.5。30例術(shù)前閉經(jīng)者隨訪(fǎng)時(shí)月經(jīng)正常，所有術(shù)后患者的強迫、焦慮、抑郁等精神科共病有顯著(zhù)改善，與術(shù)前有極顯著(zhù)差異。

    七、總結

    厭食癥患者常極度消瘦、營(yíng)養不良、內分泌紊亂、皮下脂肪減少、血壓、體溫過(guò)低，可因低蛋白血癥出現全身水腫，或因進(jìn)食減少出現低血糖反應，嚴重者出現惡病質(zhì)狀態(tài)、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂、多器官衰竭從而危及生命，部分患者因嚴重抑郁而**死亡。精神科醫生對該病的治療給予關(guān)注并投入了大量的研究工作。發(fā)病初期當患者僅有厭食癥狀時(shí)，心理、行為、家庭治療可能尚起作用，但隨著(zhù)病情進(jìn)展，精神科共病相繼出現，則需使用精神科藥物改善患者癥狀。當患者癥狀極為嚴重，體質(zhì)量極低、閉經(jīng)且出現嚴重的精神科共病甚至**、沖動(dòng)毀物、自殘行為時(shí)，藥物療效極為有限甚至無(wú)效。藥物治療神經(jīng)性厭食癥尚缺乏足夠的理論依據，相當多的對照試驗也未發(fā)現藥物與安慰劑相比有明顯的療效差異。Bomin提出手術(shù)治療神經(jīng)性厭食癥并取得顯著(zhù)療效為該癥的治療打開(kāi)了新局面。雖然手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險、并發(fā)癥處理及手術(shù)副作用及長(cháng)期療效有待進(jìn)一步的觀(guān)察，但該方法無(wú)疑對重癥患者提高生命質(zhì)量、重返社會(huì )有深遠意義，可作為難治性AN的有效治療方法。