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    1型糖尿病是嚴重威脅兒童健康的常見(jiàn)的終身性疾病，但隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和生活方式的改變，兒童青少年2型糖尿病患病比例也逐年上升。但鑒于多數國家兒童仍以1型糖尿病為主，而對兒童2型糖尿病關(guān)注較為不足，且多數口服降糖藥物的使用均存在年齡限制，因此兒童2型糖尿病治療的系統化、規范化程度不及1型糖尿病，國內外兒科內分泌醫生的相關(guān)經(jīng)驗還在積累。

    干預疾病：從2型糖尿病人群特點(diǎn)出發(fā)

    不同類(lèi)型的兒童青少年糖尿病其特點(diǎn)也不盡相同，深入了解2型糖尿病患兒的特點(diǎn)，更有利于采取有針對性的管理措施。國際青少年糖尿病聯(lián)盟（ISPAD）從糖尿病發(fā)病分布、年齡、家庭因素、干預手段的優(yōu)先以及社會(huì )因素等對兒童青少年2型糖尿病的特點(diǎn)進(jìn)行了總結。

    ISPAD指出，1型糖尿病發(fā)生在整個(gè)兒童期，父母對其行為的影響較大；而2型糖尿病主要發(fā)生在青春期，同齡兒童對其產(chǎn)生的影響更大。另外，2型糖尿病與遺傳密切相關(guān)。從目前有限調查數據和臨床資料看，兒童青少年2型糖尿病患者3代以?xún)戎毕涤H屬無(wú)一例外患有2型糖尿病。值得一提的是，雖然2型糖尿病是一種遺傳度極高的疾病，但家庭聚集性使得飲食、生活習慣、運動(dòng)等方面的不良因素也參與其中，并可能不利于兒童青少年2型糖尿病的控制。

    此外，對于1型糖尿病患兒而言，胰島素注射和血糖監測更為重要，對部分不喜歡運動(dòng)和超重的1型糖尿病患兒，生活方式干預也很必要。對2型糖尿病患兒來(lái)講，生活方式干預更為重要。尤其在現階段，隨著(zhù)社會(huì )的進(jìn)步，兒童***方式、體力活動(dòng)、交通工具等發(fā)生了極大改變，另外食物的能量密度更高、快餐也更為可口和普及，這些都增加了兒童青少年2型糖尿病防止的難度。

    兒童青少年2型糖尿病治療原則：要兼顧“身心健康”

    兒童青少年2型糖尿病的臨床管理與1型糖尿病相似。國外專(zhuān)家認為，由兒科內分泌醫師、糖尿病專(zhuān)科護士、營(yíng)養師、心理醫師和社會(huì )工作者，甚至包括運動(dòng)和行為干預方面的專(zhuān)家組成的團隊，可更好對患者進(jìn)行綜合管理。

    另外，糖尿病教育是兒童青少年糖尿病管理的重要組成部分，臨床醫生在開(kāi)展相關(guān)工作時(shí)，要結合患兒文化背景和年齡特點(diǎn)，進(jìn)而有效改善患兒及整個(gè)家庭的不良生活方式和行為習慣。

    有研究表明，單獨采用生活方法干預，只有約10%的2型糖尿病患者可獲得良好的代謝控制，因此藥物治療是絕大多數2型糖尿病兒童必須的選擇。

    通過(guò)不同手段進(jìn)行控制2型糖尿病的最終目標是，要達到和保持合理、健康的體重，增加運動(dòng)能力，恢復正常血糖，盡量減少低血糖，預防和干預糖尿病并發(fā)癥（高血壓、高脂血癥、腎臟并發(fā)癥和脂肪肝）的發(fā)生。

    兒童青少年2型糖尿病的藥物治療：以改善生活方式為基礎

    2型糖尿病的藥物治療需要建立在生活方法干預的基礎上。目前多數國家只有二甲雙胍和胰島素得到許可治療兒童青少年2型糖尿病，部分國家許可使用磺脲類(lèi)藥物。我國兒童青少年用藥的參考依據主要是中國食品藥品管理局（SFDA）所批準的適應癥，其中二甲雙胍在兒童中的使用沒(méi)有特別予以限制。噻唑烷二酮類(lèi)（TZD）在18歲以下患者使用還未獲得批準，目前兒童2型糖尿病采用TZD治療還在臨床試驗中。其他新型藥物，如葡萄糖苷酶抑制劑、人胰淀素、腸促胰島素類(lèi)似物和二肽基肽酶抑制劑等，目前均僅批準在成年患者中使用。

    二甲雙胍的使用

    二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選藥物，在降低同樣糖化血紅蛋白（HbA1c）情況下，二甲雙胍較磺脲類(lèi)藥物低血糖風(fēng)險更少。另外，二甲雙胍治療還可減低體重或保持體重的穩定，降低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平。

    在一項為期16周的安慰劑對照的隨機臨床研究中發(fā)現，年齡10——16歲的2型糖尿病患者采用二甲雙胍1000mg（2次/日）口服治療，二甲雙胍組HbA1c較對照組顯著(zhù)降低（7.5%vs.8.6%）。因此兒童2型糖尿病采用二甲雙胍治療較為有效。

    服用二甲雙胍初期的胃腸道反應（如腹痛、腹瀉、惡心）可能暫時(shí)性發(fā)生，但這些副作用可以通過(guò)3——4周緩慢加藥來(lái)減輕。長(cháng)期服用二甲雙胍，HbA1c可下降1——2%.服用二甲雙胍發(fā)生的乳酸性酸中毒的可能性極低，但在有腎損害、肝病、心臟、呼吸系統功能不全或者正接受造影檢查者不宜使用用二甲雙胍。患有胃腸道疾病時(shí)可以暫時(shí)停用。

    另外一個(gè)值得注意的問(wèn)題是，2型糖尿病患者中約10%存在維生素B12缺乏，而二甲雙胍治療者血維生素B12水平會(huì )顯著(zhù)低于其他治療方式。理論上講2型糖尿病患者采用二甲雙胍治療有可能導致周?chē)窠?jīng)病變，因此用藥期間監測血維生素B12水平非常重要。

    二甲雙胍單藥治療失效3月以上，需要考慮加用其他藥物。

    胰島素的應用

    在2型糖尿病患兒中存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，通常只需較小劑量的胰島素即可維持正常血糖。如果口服降糖藥不能有效控制血糖，可加用長(cháng)效胰島素即可滿(mǎn)意控制血糖，如果餐后血糖控制不佳，也可加用速效胰島素。

    ISPAD建議，即使采用胰島素治療也需繼續使用二甲雙胍以改善胰島素敏感性，且不建議TZD與胰島素聯(lián)合使用，以免增加體液潴留的風(fēng)險。

    兒童青少年2型糖尿病初始治療的選擇

    兒童青少年2型糖尿病初始治療方案由患者臨床癥狀、高血糖嚴重程度、伴或不伴酮癥或者酮癥酸中毒來(lái)確定。另外，與1型糖尿病類(lèi)似，如果癥狀顯著(zhù)、特別是有嘔吐發(fā)生，糖尿病可能迅速惡化，需要馬上評估病情并積極治療。

    通常在初始治療中，由于2型糖尿病發(fā)病初期胰島功能尚好，對于是否早期加用胰島素治療目前尚存爭議。

    一項對美國和加拿大130位兒科內分泌醫生的調查表明，48%——50%的2型糖尿病患兒在發(fā)病初期采用胰島素治療，因此國外2型糖尿病患兒病初多采用的是非胰島素治療。

    國內外相關(guān)研究表明，2型糖尿病發(fā)病初期采用胰島素強化血糖控制，可顯著(zhù)緩解糖毒性對胰島功能的損害，延緩胰島功能衰竭的時(shí)間，而且這種效應可持續2年以上。

    目前雖然在兒童2型糖尿病中尚缺乏類(lèi)似臨床觀(guān)察，但筆者單中心經(jīng)驗表明，兒童2型糖尿病早期采用胰島素強化治療至少在縮短住院時(shí)間、加速進(jìn)入緩解期方面存在良好效應，但仍待未來(lái)多中心研究證實(shí)。

    一般給予2型糖尿病病初患兒胰島素強化治療1——2周。經(jīng)胰島素治療1——2周后，可加用二甲雙胍。隨后，通常在血糖進(jìn)入穩定狀態(tài)2——6周后，可從胰島素治療轉變?yōu)橥耆枚纂p胍治療。胰島素停用后，血糖監測可以減少至每天2次（空腹和餐后血糖），按每天不同時(shí)間段輪流監測。

    如果病情穩定，也可首選二甲雙胍治療：最初每次250mg（1次/日），同時(shí)觀(guān)察患者耐受情況和療效，如效果不佳可逐漸增加至每次250mg（2次/日），隨后3——4周可最大增至每日1500——2000mg.

    2型糖尿病在我國兒童青少年并不少見(jiàn)，尤為擔憂(yōu)的是，兒童青少年2型糖尿病往往會(huì )造成比成年人糖尿病更為嚴重的危害，如果病情控制不及時(shí)而出現并發(fā)癥，則后果較為嚴重。因此，臨床醫生應給予患者積極的治療和全面的管理。另外，糖尿病也可以說(shuō)是身心疾病，因此在實(shí)踐中，還需盡量給予患者以人文關(guān)懷，讓他們更為輕松地應對疾病帶來(lái)的雙重壓力。