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    2012年2月18日，亞太肝臟研究學(xué)會(huì )（APASL）在臺北召開(kāi)的肝病年會(huì )上發(fā)布了備受關(guān)注的更新版2012年《亞太地區慢性乙型肝炎管理共識》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2012共識）。近日，**第三ο二醫院組織專(zhuān)家對《新版APASL乙肝診療指南》[點(diǎn)擊下載2012年更新版《亞太地區慢性乙型肝炎治療共識》]進(jìn)行了學(xué)習，王福生教授從乙肝的發(fā)病機制、危險因素、診療手段等方面做了講解，著(zhù)重強調了新版指南提出17條推薦意見(jiàn)（共識），陳菊梅教授和張玲霞教授結合EASL、AASLD及我國近年發(fā)布的慢性乙肝防止指南指南，進(jìn)行了全面的分析，并給大家提出了臨床指導性用藥的建議。
 

    以下第1-4條主要是對慢性乙肝病人抗病毒治療前要進(jìn)行全面科學(xué)評估，以便確定是否、或何時(shí)開(kāi)始抗病毒治療。

    1、在進(jìn)行抗病毒治療前，必須對患者進(jìn)行強制性徹底評估及咨詢(xún)指導治療適應癥。評估包括：乙肝病毒基因型，表面抗原滴度等。咨詢(xún)包括:傳染性和傳播，預防，生活方式，監測的重要性，利益和風(fēng)險，可能治療的有利條件和不利條件。

    2、對病毒**但血清ALT水平持續正常或輕微升高的患者，不應進(jìn)行抗病毒治療，除非患者存在嚴重肝纖維化或肝硬化。這些患者需要接受密切的隨訪(fǎng)，并且每3～6個(gè)月進(jìn)行HCC監測。該指南引用REVEAL等研究指出，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）正常的非活動(dòng)期HBV攜帶者的肝細胞癌（HCC）風(fēng)險明顯降低；HBVDNA水平越高，HCC風(fēng)險越高；Ce亞型是肝癌的***危險因素[風(fēng)險比（HR）為2.75]，并補充了來(lái)自中國的研究結果，C2亞型患者發(fā)生HCC風(fēng)險高于B2亞型；根據性別、年齡、肝癌家族史、飲酒習慣、ALT水平、乙肝e抗原（HBeAg）狀態(tài)、HBVDNA定量結果、HBV基因型等建立的HCC風(fēng)險預測評分系統，可用于評估患者3年、5年、10年發(fā)生HCC的風(fēng)險。

    3、對存在病毒血癥同時(shí)ALT在正常高值水平或輕微升高且年齡大于40歲的患者，推薦進(jìn)行肝纖維化評估，除外已經(jīng)有臨床診斷肝硬化證據的患者。2012年版指南增加了肝硬度測量（LSM）和肝纖維化血清學(xué)指標的臨床價(jià)值，認為兩者可作為評估肝纖維化嚴重程度和抗病毒治療的輔助工具，但目前尚不能替代肝***組織學(xué)檢查。

    4、2012年版指南更為注重給予患者藥物治療前的風(fēng)險評估和溝通，強調對可能發(fā)展為嚴重或進(jìn)展性乙肝的患者，應盡早開(kāi)始治療，越早治療，效果越好；對一時(shí)還不可能發(fā)展為慢性乙肝的患者，則應加強監測，一旦出現治療指征，即開(kāi)始治療。慢性HBV感染者若ALT＞2ULN同時(shí)HBeAg陽(yáng)性者HBVDNA＞20000IU/ml（105拷貝/ml），HBeAg陰性者HBVDNA＞2000IU/ml（104拷貝/ml），應考慮抗病毒治療。出現嚴重肝纖維化或者肝硬化，無(wú)論ALT水平多高，均應考慮抗病毒治療。如即將發(fā)生或已出現明顯的肝功能失代償，應盡早開(kāi)始抗病毒治療。除外上述情況外，建議觀(guān)察3～6個(gè)月以確保治療的必要性。重新治療的適應癥同上。

    以下第5-6條主要在選用何種藥物抗病毒治療分別進(jìn)行了具體推薦，并完善相關(guān)的監測項目，以便及時(shí)發(fā)現藥物可能產(chǎn)生的副作用。

    5、在藥物方面，納入了2008年以后上市或在部分國家批準用于CHB治療的藥物，如替諾福韋（TDF）等。2012年版指南強調，無(wú)證據表明初始聯(lián)合兩種口服抗病毒藥物治療的效果優(yōu)于單藥治療。對于初治藥物選擇，強效低耐藥是選擇藥物的主要指征，同時(shí)應考慮藥物經(jīng)濟學(xué)。初治患者可采用常規干擾素5~10MU，每周3次，或PegIFNα-2a180μg或1-1.5μg/Kg，每周1次；或恩替卡韋0.5mg，每日1次；或替諾福韋300mg，每日1次；或阿德福韋10mg，每日1次；或替比夫定600mg，每日1次；或拉米夫定100mg，每日1次。胸腺素α1.6mg，每周2次，也可選用（用于成人）。對ALT水平≥5倍正常值上限（ULN）的代償期肝硬化患者，建議選用ETV和TDF治療，不建議選用干擾素（IFN）治療；對失代償期患者，禁用IFN治療。

    6、2012年版指南更加重視治療過(guò)程中的管理，提出若初始治療時(shí)使用LAM、ADV和LdT治療，對出現原發(fā)性治療失敗（3個(gè)月時(shí)）或應答欠佳（6個(gè)月時(shí)）的患者，應停藥并換用更強效藥物，或聯(lián)合無(wú)交叉耐藥的藥物（表3）。若初始選用ETV或TDF，即使48周HBVDNA尚未完全轉陰，也可繼續使用而不必轉變治療方案。該指南還強調，應加強安全性監測：若使用TDF或ADV治療應監測腎功能（ⅠA）；應監測肌無(wú)力情況，特別是應用LdT治療時(shí)（ⅢA）；在用基于IFN的治療方案時(shí)，必須監測血細胞計數和其他不良反應（ⅠA，表2）。在患者治療流程圖中，2012年版指南對ALT水平正常或處于1~2倍ULN患者的監測頻率提出明確要求：對ALT水平正常者，可3~6個(gè)月監測一次；對ALT水平處于1~2倍ULN的患者，則應1~3個(gè)月監測一次。

    第7條主要關(guān)于停止抗病毒治療后，如何監測病毒反彈等方面提出了具體建議。

    7、在抗病毒治療結束后，頭3個(gè)月內應當每月監測ALT和HBVDNA以發(fā)現早期復發(fā)，以后每三個(gè)月監測一次。若無(wú)癥狀出現，以后每3個(gè)月（對于肝硬化患者）到6個(gè)月（對于已產(chǎn)生應答的患者）監測1次。對于無(wú)應答的患者，應進(jìn)一步監測HBV標志物，以便識別延遲應答和在有指征時(shí)重新治療。

    以下第8-9條關(guān)于干擾素或核苷類(lèi)藥物抗病毒療程和有關(guān)出現耐藥的修訂建議。

    8、對于常規干擾素，目前推薦的療程為HBeAg陽(yáng)性患者4～6個(gè)月，HBeAg陰性患者至少1年。對于PegIFN，推薦的療程為12個(gè)月。對于胸腺素α1，推薦的療程為HBeAg陽(yáng)性患者和HBeAg陰性患者均為6個(gè)月。

    9、對于口服抗病毒藥物，在HBeAg陽(yáng)性患者，當證實(shí)至少持續12個(gè)月出現HBeAg血清學(xué)轉換伴HBVDNA檢測不出，可考慮停藥。在HBeAg陰性患者，如果HBsAg仍然陽(yáng)性尚不清楚需要持續治療多長(cháng)時(shí)間，但在治療至少持續2年并間隔至少6個(gè)月的3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)檢測不出HBVDNA，可以考慮終止治療。對于依從性好的初治患者在開(kāi)始治療3個(gè)月時(shí)出現原發(fā)治療失敗或者在第6個(gè)月時(shí)病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韋治療，可以改用更強的或加用沒(méi)有交叉耐藥的藥物治療(IIIA)。

    以下第10-17條建議主要是對臨床特殊人群進(jìn)行抗病毒治療的方案。

    10、對于育齡婦女，尚未懷孕者優(yōu)先考慮選用基于干擾素的治療，在干擾素治療期間不宜懷孕。懷孕需要治療的可以用妊娠B級口服藥治療。為了防止母嬰傳播，對于血清HBVDNA>2x106IU/mL的妊娠婦女在妊娠晚期可以用替比夫定治療，替諾福韋也可作為選擇之一。

    11、包括有替諾福韋和恩曲他濱/拉米夫定在內的抗逆轉錄病毒藥，是大多數HIV合并感染HBV患者的主要治療方式。如果CD4>500cells/mm3而目前不需要進(jìn)行抗逆轉錄病毒治療的情況下，可以選擇阿德福韋或者PegIFNα治療。

    12、在同時(shí)存在HCV或HDV感染的患者，應注意鑒別哪一種病毒引起的肝損害為主，并據此制定治療方案給予治療。

    13、對于存在或即將發(fā)生肝功能失代償、且初治的患者，選用恩替卡韋或者替諾福韋。但對于初始用口服抗病毒藥的患者也可選用替比夫定、拉米夫定治療或者阿德福韋。對于這類(lèi)人群必須監測腎功能和乳酸，尤其是MELD評分高于20的患者。

    14、對于在拉米夫定治療期間發(fā)生耐藥的患者，可在繼續應用拉米夫定的基礎上加用阿德福韋；也可選擇改用替諾福韋。不推薦改用恩替卡韋1mg/天。對于在阿德福韋治療期間發(fā)生耐藥的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋或者改用替諾福韋。對于在恩替卡韋治療期間發(fā)生耐藥的患者，可加用替諾福韋或者阿德福韋。對于在拉米夫定或者替比夫定聯(lián)合阿德福韋治療期間失敗或發(fā)生耐藥的患者，建議改用恩替卡韋加替諾福韋。對于在拉米夫定治療期間發(fā)生耐藥的也可改用干擾素或者其他核苷類(lèi)藥物治療。

    15、接受免疫抑制治療或化療之前，應對患者進(jìn)行HBsAg篩查(IVA)。若患者HBsAg陽(yáng)性，如果有臨床適應癥則可開(kāi)始口服核苷類(lèi)藥物治療。或者在免疫抑制治療或化療開(kāi)始前即以拉米夫定進(jìn)行預防性治療，并持續至免疫抑制治療或化療結束后至少6個(gè)月。恩替卡韋和替諾福韋也可用于預防性治療。準備接受利妥昔（抗CD20單抗）治療的患者，需要篩選抗-HBc，若為陽(yáng)性則需要密切監測HBVDNA水平。

    16、HBV感染相關(guān)肝衰竭檢測到HBVDNA的患者均應給予核苷（酸）類(lèi)似物治療。拉米夫定聯(lián)合低劑量HBIG（第1周，400~800U，肌肉注射，每日1次；以后長(cháng)期給予，400～800U，每月1次），可安全面有效地預防異體移植物的HBV再感染。可考慮拉米夫定聯(lián)合阿德福韋或者恩替卡韋進(jìn)行預防。肝移植術(shù)至少1年后，以阿德福韋取代HBIG進(jìn)行預防，可獲得安全面經(jīng)濟的預防效果。對于被認為是“低風(fēng)險”的患者，也可考慮在肝移植術(shù)后的后期改為拉米夫定單獨治療。未感染過(guò)HBV的患者，若接受抗-HBc陽(yáng)性供體的肝臟，則應長(cháng)期使用拉米夫定或HBIG進(jìn)行預防。

    17、對于HBVDNA高于2000IU/ml的肝癌患者在肝癌治療前后應該應用核苷類(lèi)藥物進(jìn)行抗病毒治療，正如沒(méi)有發(fā)展成肝癌的慢性乙肝患者一樣進(jìn)行處理。肝癌患者在接受動(dòng)脈化療栓塞治療前應開(kāi)始核苷類(lèi)藥物抗病毒治療。

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