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    肛腸疾病屬臨床常見(jiàn)疾病，人群患病率較高，古語(yǔ)“十人九痔”中的“痔”即是肛腸疾病的總稱(chēng)。傳統的肛腸手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較多，更由于術(shù)后的劇烈疼痛，使患者恐懼接受手術(shù)治療，甚至由于失治而致病情日趨嚴重。在近幾年的臨床實(shí)踐中，筆者把無(wú)痛觀(guān)念引入到肛腸外科的手術(shù)中，通過(guò)臨床觀(guān)察和總結，基本上能使肛腸手術(shù)患者在無(wú)痛或微痛狀態(tài)中渡過(guò)手術(shù)恢復期。

    方法

    應用的局麻藥一般選用2%利多卡因5ml，注射用水4ml，亞甲藍注射液1ml，腎上腺素0.1～0.2ml。對于肛周局麻其用藥量不宜過(guò)大，過(guò)大可致肛周水腫，引起術(shù)后墜脹，同時(shí)在淺表過(guò)多應用麻醉劑可使松弛的肛周皮膚呈“外痔”改變，或使原外痔變大，而致切除范圍過(guò)大，延長(cháng)愈合期。一般麻醉劑用量為 5～8ml，即可滿(mǎn)足手術(shù)需要，如復雜性肛瘺或瘺管較長(cháng)或膿腫范圍較大者可增到10～12ml左右。在肛周進(jìn)行局麻時(shí)一般選擇截石位3、6、9、12點(diǎn)。一般截石位6點(diǎn)，即后正中尾骨前區的浸潤用藥量要大，使藥液呈扇形分布，此區可封閉第4骶神經(jīng)會(huì )陰支、肛尾神經(jīng)和**神經(jīng)分支，對**松弛有重要作用，一般量用2～4ml。兩側次之，分別為1～3ml，前方用藥量為0.5～2ml。如前部無(wú)病變者，可不予浸潤。然后再在病變或手術(shù)部位適當浸潤。

    討論

    從臨床觀(guān)察來(lái)看，肛腸手術(shù)后的疼痛輕重與所患病種 及嚴重程度、精神狀態(tài)、個(gè)體差異等固然有關(guān)，但麻醉、手術(shù)方式和一些具體操作細節對術(shù)后疼痛具有重要的影響。我們通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現，肛腸手術(shù)后的疼痛及墜脹不適主要取決于2個(gè)方面：即創(chuàng )傷的大小和術(shù)區張力的高低。所以要想做到術(shù)后無(wú)痛，就要做到低創(chuàng )和減張，同時(shí)也應熟悉肛管直腸的解剖及神經(jīng)分布之不同。

    麻醉

    對于一般的肛腸手術(shù)，局麻都可滿(mǎn)足手術(shù)的要求。首先局麻對全身影響較小，其麻醉風(fēng)險小，所觀(guān)察患者無(wú)1例出現麻醉意外。另外局麻藥中適當加入腎上腺素，既可延長(cháng)麻醉時(shí)間減少麻醉劑的毒性反應，又可減少術(shù)中出血。應用局麻術(shù)后不影響患者的活動(dòng)，而骶麻及硬膜外麻醉患者需要一段時(shí)間的臥床。

    熟悉解剖結構及神經(jīng)分布

    要熟悉肛緣、肛管、齒狀線(xiàn)及直腸的解剖結構，肛管為脊神經(jīng)支配，疼痛反應敏銳；而齒狀線(xiàn)以上粘膜受植物神經(jīng)支配，無(wú)疼痛感。故對內痔的注射及結扎均應在齒狀線(xiàn)以上進(jìn)行。而混合痔的外痔部分的剝離應至齒狀線(xiàn)以上再行結扎其內痔部分（一般要剝離至齒狀線(xiàn)以上0.5cm左右）。而且對于其它肛腸疾病的手術(shù)應盡可能避免齒狀線(xiàn)以下的結扎和縫合，除非因止血而必需。同時(shí)直腸肛管壁內的感受器確保局部有精細的辨別能力，有助于排便節制 。所以如手術(shù)造成肛管皮膚缺如則可導致排便反射障礙而致感覺(jué)性大便失禁。故在手術(shù)時(shí)應盡量保留肛管皮膚，以維持其生理功能。

    低創(chuàng )

    低創(chuàng )即盡量減低手術(shù)造成的創(chuàng )傷，低創(chuàng )既可減少疼痛，也可縮短愈合時(shí)間。在肛腸手術(shù)時(shí)要做到低創(chuàng )，我們的體會(huì )有以下幾點(diǎn)：

    （1）對于血栓性外痔或靜脈曲張型外痔，應從痔體上行縱行小切口，經(jīng)切口剝離出血栓或靜脈叢，避免整體切除。

    （2）對于以出血為主的內痔，如無(wú)脫出則以硬化注射為主，我們所實(shí)施的內痔硬化術(shù)是使用消痔靈注射液，采用史兆歧4步注射法  。

    （3）對于內痔脫出但能自行還納、無(wú)明顯糜爛及內無(wú)血栓且基底部較寬者，采用硬化注射。

    （4）對于混合痔以靜脈曲張型外痔為主者，不宜大范圍切除肛管皮膚，可于切口處在肛管皮膚下潛行剝離剔除靜脈，盡量多保留肛管皮膚。如術(shù)中過(guò)多損傷肛管皮膚，還可能由于術(shù)后瘢痕過(guò)大無(wú)彈性而影響排便功能或導致肛管狹窄。（5）對于肛瘺或肛裂手術(shù)合并內痔者，盡量采用硬化注射。對于瘺管較長(cháng)的肛瘺，采用肛緣外約1.5cm以?xún)券浌芮虚_(kāi)，肛緣外瘺管搔刮曠置引流。對于復雜性肛瘺，采用主管切開(kāi)，支管搔刮曠置引流的方法，以縮小創(chuàng )面，減少損傷。

    （6）對于肛裂的治療，傳統的肛裂切除后方內括約肌切斷術(shù)，手術(shù)切口大、愈合慢，且術(shù)后**變形，我們采用側方內括約肌切斷加肛裂內痔切除、肥大肛**結扎切除術(shù)，損傷小，愈合快，術(shù)后**無(wú)變形，術(shù)后幾乎無(wú)痛。

    減張

    減張即使術(shù)區的張力降低。肛腸手術(shù)要做到減張，我們體會(huì )應做到以下幾點(diǎn)：

    （1）避免齒狀線(xiàn)以下肛管及肛緣部位的縫扎。

    （2）如術(shù)后肛管張力過(guò)高，可行縱行減張切口，并切斷部分內括約肌。

    （3）混合痔外痔剝離時(shí)一方 面要剝離至齒狀線(xiàn)以上，另外結扎的基底部應盡可能窄小。

    （4）對于肛**瘤及內痔結扎切除時(shí)，應在其基底部做減張切口，并向齒狀線(xiàn)以上適當剝離，使結扎在齒線(xiàn)以上。

    （5）內痔的結扎最多不超過(guò)4個(gè)，對于較小的內痔及副痔核，可應用硬化劑注射。

    （6）手術(shù)完畢后，直腸肛管內避免過(guò)多紗布的填塞。

    術(shù)后局部的水腫，也可增加局部張力，引起疼痛及墜脹，為防止術(shù)后水腫的發(fā)生，應注意以下幾點(diǎn)：

    （1）切除肛緣多余皮膚，防止術(shù)后發(fā)生水腫。

    （2）肛緣或肛管部位的創(chuàng )口呈“V”形，即使保留組織的基底部大于其頂部；同時(shí)應使創(chuàng )面呈“∧”形，即使肛緣外的創(chuàng )面大于肛管以?xún)鹊膭?chuàng )面，以使血液、淋巴的回流通暢，防止術(shù)后水腫。

    （3）術(shù)后24h盡量減少走動(dòng)，以防由于站立、行走引起局部血液回流不暢而發(fā)生腫脹。

    （4）囑患者術(shù)后24h食用富含纖維素類(lèi)食物，或適當應用緩瀉劑，以維持軟便，以減少排便用力及縮短排便時(shí)間。通過(guò)幾年的臨床觀(guān)察和探索，筆者摸索出了以上肛腸手術(shù)中無(wú)痛化的手術(shù)方法和技巧，也確實(shí)做到了肛腸術(shù)后的無(wú)痛或微痛。

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