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　腦脊液的檢查　　

    1.腦脊液常規檢查：腦脊液檢查是診斷結核性腦膜炎最重要的手段，也是觀(guān)察藥物治療的重要指標。以診斷為目的腰穿檢查腦脊液應于治療開(kāi)始前完成。TBM的典型表現是腰穿壓力增高，腦脊液輕度混濁或呈毛玻璃狀，放置后有薄膜或蛛網(wǎng)狀凝集物形成。白細胞中度增高，一般不超過(guò)500細胞/mm3。腦脊液白細胞超過(guò)1200細胞/mm3幾乎不見(jiàn)于結核性腦膜炎。　　

    白細胞以淋巴細胞為主，但在疾病早期，很短時(shí)期內，可表現為多形核白細胞增多為主。腦脊液蛋白增高，一般介于100～500mg/dl，發(fā)病初期蛋白即超過(guò)300mg預示預后不良。疾病晚期，脊髓周?chē)X脊液梗阻時(shí)，腦脊液變成黃色，蛋白可高達1000～1500mg/dl。腦脊液糖減低至40mg/dl以下，或低于同時(shí)所測血糖值的50%，隨病情進(jìn)展糖含量逐漸降低。　　

    但罕有達到化膿性腦膜炎所見(jiàn)到的極低值。腦脊***化物濃度也降低，多數情況下是繼發(fā)于抗利尿激素分泌不良或腎上腺結核造成的血清氯濃度降低所致。腦脊液蛋白增高時(shí)，氯化物濃度也下降。在結核性腦膜炎患者，低氯血癥和腦脊液蛋白增高同時(shí)出現時(shí)，腦脊***化物可低于110mEq/L。　　

    2.腦脊液抗酸染色和培養：腦脊液離心涂片，抗酸染色后鏡檢是早期確診結核性腦膜炎的最重要手段。檢查涂片的數目越多，檢查時(shí)間越長(cháng)，發(fā)現結核菌的陽(yáng)性的機率也越高。鏡檢30～90分鐘可使陽(yáng)性率高達91%。多次腰穿反復檢查腦脊液能使陽(yáng)性率更加增高，甚至治療開(kāi)始后復查亦有可能發(fā)現結核菌。　　

    腦脊液結核菌培養的陽(yáng)性率介于45%～90%之間，成功的關(guān)鍵在于培養腦脊液的多少和化驗室的技術(shù)條件。培養需3～4周后方有結果，故抗結核治療不能等待和依賴(lài)培養結果。　　

    3.腦脊液的其他檢查：近年發(fā)展的幾種能較精確和快速診斷結核性腦膜炎的試驗，在有條件的醫院可以用為輔助診斷手段。　　

    （1）聚合酶鏈反應（Polymerase Chain Reaction，PCR）：用以驗出腦脊液中結核分枝桿菌的DNA。敏感度迖32%－100%，假陽(yáng)性率只有0～10%，操作和技術(shù)經(jīng)驗和采集腦脊液標本的多少（至少10ml）是決定高陽(yáng)性率的關(guān)鍵。PCR快速，1天內即可獲得結果；即或給予治療，PRC陽(yáng)性結果仍可維持幾周不變。　　

    （2）其他：腺苷脫氨酶活動(dòng)劑量化試驗（Dosification Of Adenosine Deaminase Activity）：此實(shí)驗檢查腦脊液中腺苷脫氨酶活動(dòng)是否增高；腦脊液中此酶的增高反應細胞介導的免疫反應的增高，以區別于其他性質(zhì)的感染，特別在成人的價(jià)值更大。溴分配試驗（Bromide Partition Test）：檢查血腦屏障的是否改變，有助于和無(wú)菌性及病毒性腦膜炎鑒別。　　

    酶聯(lián)免疫吸附劑試驗（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay）：可驗出腦脊液中分枝桿菌可溶性抗原或抗體。這些檢查都具有快速，敏感性高和特異性高等特點(diǎn)。另外，過(guò)去誤認為腦脊液中氯化物含量的減低是結核性腦膜炎的特異性標志，現已闡明腦脊***化物的減低只不過(guò)是血清氯化物水平低下的結果，所以沒(méi)有診斷價(jià)值。　　

    結核菌素試驗　　

    結核菌素試驗是測定拖延型超過(guò)敏的手段，當軀體感染患結核感染時(shí)，產(chǎn)生的特殊免疫反應為細胞介導的免疫反應，從而出現拖延型超過(guò)敏現象。一旦結核菌素試驗呈現陽(yáng)性，將長(cháng)期維持不變。所以結核菌素試驗陽(yáng)性的結果無(wú)法區別過(guò)去感染和當前感染。　　

    在結核病發(fā)病率不高的地區和人群，兒童結核菌素試驗陽(yáng)性和成年人的結核菌素試驗由陰性轉陽(yáng)有助于診斷。陰性反應不能排除結核性腦炎。陰性反應患者常于抗結核治療后轉為陽(yáng)性。嚴重衰弱，營(yíng)養不良或經(jīng)應用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療，免疫功能缺陷的患者以及結核病的晚期或終末期患者的結核菌素試驗皆多呈陰性反應。　　

    肺和其他器官的結核病變　　

    多數結核性腦膜炎病人，特別是兒童身體其他部位常有活動(dòng)性結核，一般在肺，其次為骨和腎。一些病人，主要是成年人只能發(fā)現不活動(dòng)的肺病變，而另一些病人則全無(wú)神經(jīng)系統外結核可見(jiàn)。部分病人，不論存在粟粒性肺結核與否，眼底檢查都能發(fā)現脈絡(luò )膜結核結節，早期呈圓形，比周?chē)}絡(luò )膜淡且白，后期邊界清晰呈一血素小點(diǎn)。　　

    85%的病人血沉增快，低血鈉和低血氯很常見(jiàn)，這是由于抗利尿激素分泌不良所致。凡有無(wú)菌性腦膜炎同時(shí)伴發(fā)抗利尿激素分泌不良，其病源多為結核性。粟粒性肺結核患者血清堿性磷酸酶普遍增高。　　

    神經(jīng)放射學(xué)診斷　　

    頭顱CT和MRI無(wú)診斷腦膜炎的直接價(jià)值。但在排除其他疾病，評價(jià)并發(fā)癥的性質(zhì)，估計預后和監護病情進(jìn)展和治療反應上極為有用。故于病人發(fā)生局限性神經(jīng)系功能缺損和顱內壓增高時(shí)應進(jìn)行相應的神經(jīng)放射學(xué)檢查。　　

    大部分結核性腦膜炎患者的頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現腦膜的炎性病變和并發(fā)癥的影像學(xué)表現，如腦室增大，多為交通性腦積水。顱底稠厚的滲出物在造影劑增強檢查時(shí)表現為明顯的造影劑增強區并清晰地勾畫(huà)出腦池和外側裂的輪廓，此外還可見(jiàn)低密度區，特別于基底節和外側裂周?chē)嘁?jiàn)，是動(dòng)脈炎阻塞所致的腦梗塞的征象。伴發(fā)結核瘤時(shí)，表現為造影劑增強和占位病變，治療后數月方能消失。晚期的影像學(xué)表現有腦萎縮，腦積水，腦膜鈣化和腦梗死遺留的腦軟化。　　

    動(dòng)脈造影可發(fā)現腦基底血管病變，這些血管表現為階段長(cháng)短不等的均勻一致的狹窄，或呈串珠樣表現，或完全閉塞。這些變化或是由于血管炎所致；或是由于腦基底處滲出物的機械性壓迫和炎性病變侵及腦血管所致。 這些血管改變一般見(jiàn)于重癥病人和有嚴重神經(jīng)系功能缺損的病人。　　

    鑒別診斷