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    結核性腦膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的絕大多數病例是由人結核分枝桿菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少數病例是由牛型結核分枝桿菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鳥(niǎo)胞內分枝桿菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。　　

    結核性腦膜炎的發(fā)病率高低和結核病的總發(fā)病率成正比。這必然取決于一定地區和社會(huì )的、經(jīng)濟和衛生情況。營(yíng)養不良、酒精中毒、糖尿病和細胞介導免疫機制缺陷等宿主因素是結核病的危險因素。　　

    結核性腦膜炎一般是原發(fā)結核感染的并發(fā)癥，經(jīng)血流播散到中樞神經(jīng)系統，它也可在其他形式的慢性結核病過(guò)程中發(fā)生，前者多見(jiàn)于兒童，后者是成年人的主要感染形式。結核性腦膜炎也可作為結核感染的惟一臨床表現。　　

    結核性腦膜炎表現為腦和脊髓表面的腦膜混濁，增厚，以腦基底處受累最重，腳間池、橋腦池、外側裂池、環(huán)池、枕大池和視交叉池皆充滿(mǎn)濃稠的滲出物，并有纖維化形成。滲出物包繞腦基底部的顱神經(jīng)和大血管，并覆蓋腦室內的脈胳叢，侵及室管膜造成顆粒性室管膜炎。無(wú)數白色小結核結節滿(mǎn)布腦膜，脈絡(luò )叢和其下腦實(shí)質(zhì)。腦凸面受累相對較輕。　　

    結核炎性病變和微小結節不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實(shí)質(zhì)的淺層，所以結核性腦膜炎實(shí)際是以腦膜受累為主的“結核性腦膜腦炎” ，而不是單純的腦膜炎；腦血管主干和分支受累造成的血管炎可導致缺血、梗塞，偶可為出血；結核結節可發(fā)展成很大稱(chēng)作結核瘤而出現占位效應；炎性滲出物阻塞基底池可造成腦積水。

    臨床表現　　

    多數患者呈亞急性起病。若不經(jīng)治療，多數病例病情進(jìn)行性加重直至死亡。　　

    典型TBM的臨床表現：不經(jīng)治療時(shí)，TBM自然病程可分為三期：　　

    第一期：為前驅期，表現有非特異性的癥狀，持續1～2周或更長(cháng)些，可長(cháng)達3個(gè)月。在兒童表現為無(wú)欲，易激惹，夜眠不安，輕度頭痛，厭食，惡心，嘔吐，腹痛，體重下降和間斷低熱。5歲以下兒童可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。成年人則表現為倦怠，抑郁，精神混亂和人格改變。部分病例可呈急性發(fā)病。　　

    第二期：為腦膜炎期，腦膜**癥狀開(kāi)始以頭痛，嘔吐為主要癥狀，并伴有輕重不等的發(fā)熱。頸項強直，Kerneg征和Brudzinski征陽(yáng)性，但在嬰幼兒表現可不明顯，更不會(huì )像化膿性腦膜炎那樣顯著(zhù)。此期除腦膜**癥外，更具特征性的是伴發(fā)多種多樣原發(fā)或繼發(fā)的神經(jīng)系統受累的癥狀，常見(jiàn)的有：　　

    (1) 顱神經(jīng)麻痹：見(jiàn)于20%～30%的患者，可作為首發(fā)癥狀。第6顱神經(jīng)最多受累，其次為第3和第4顱神經(jīng)。第7、8和視顱神經(jīng)亦可受累，第8顱神經(jīng)損害多見(jiàn)的原因是附加鏈霉素中毒的致病因素。視神經(jīng)受累雖少見(jiàn)，但可造成視神經(jīng)萎縮和眼盲，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。　　

    (2) 抽搐：癲癇發(fā)作可見(jiàn)于病程各期，局限性發(fā)作于成年人多見(jiàn)。兒童則以全身性發(fā)作更多。部分兒童患者中，癲癇發(fā)作可作為首發(fā)或早期癥狀。　　

    (3) 顱內壓增高：在疾病早期，顱內壓增高的癥狀和體征不明顯，但偶可于腦膜**征前出現。在結核病高發(fā)區，腦積水兒童患者或疑為腦瘤成年人最后證實(shí)為結核性腦膜炎的病例并不少見(jiàn)。隨病程進(jìn)展，顱內壓增高日趨明顯和嚴重，當腦脊液循環(huán)和吸收障礙進(jìn)一步惡化時(shí)，腦積水的癥狀和體征可成為最突出的臨床表現。　　

    (4) 局限性神經(jīng)功能缺損和血管炎：雖然局限性神經(jīng)功能缺損可能會(huì )是較大的孤立結核病所致或是癲癇發(fā)作后的Todd現象，但最多還是由于血管炎造成的缺血或梗塞所致。因頸內動(dòng)脈系的大腦中和前動(dòng)脈主干和其分支最多受累，故偏癱，失語(yǔ)最多見(jiàn)。血管炎可于發(fā)病早期或疾病后期發(fā)生。由于兩側梗塞造成四肢癱偶可見(jiàn)于疾病晚期。小血管病損可造成單癱，見(jiàn)于疾病早期。兒童患者和少數成人患者；在疾病晚期可出現不自主運動(dòng)，諸如舞蹈樣運動(dòng)，偏身?yè)]舞，手足徐動(dòng)，全身性震顫，肌陣攣和共濟失調都可見(jiàn)到。　　

    結核性腦膜炎的炎性病變波及脊膜和其下實(shí)質(zhì)可造成神經(jīng)根脊髓炎。炎性浸出物機化后可形成蛛網(wǎng)膜粘連，而造成椎管梗阻，臨床表現為慢性進(jìn)行性截癱。脊髓血管炎可造成急性橫斷性脊髓炎。但孤立性脊髓結核瘤極罕見(jiàn)。　　

    第三期：病程晚期，腦功能障礙日趨嚴重。從無(wú)欲和易激惹進(jìn)展為昏睡，精神混亂，木僵和昏迷，于昏迷極深時(shí)，腦膜**征可消失，但發(fā)熱持續。終期表現為深昏迷，呈現去腦強直或去皮質(zhì)強直姿態(tài)，或呈伸張僵直或痙攣或角弓反張狀態(tài)。瞳孔擴大并固定，脈搏增快，呼吸不規律，呈Cheyne-Stokes 型呼吸。腦干功能障礙常是因小腦幕疝引起，也可能是血管炎造成腦干梗塞或是機化滲出物絞窄血管的結果。　　

    漿液性結核性腦膜炎（serous tuberculous meningitis） 也稱(chēng)作結核性腦病（tuberculous encephalophthy）。只見(jiàn)于兒童，臨床特征為彌散性腦功能受累。臨床表現為抽搐，頭痛，昏睡，精神混亂，木僵或昏迷，沒(méi)有明顯的腦膜**征。腦脊液呈現輕度淋巴細胞增高和蛋白增高，但糖不低，有時(shí)腦脊液可完全正常。腦白質(zhì)水腫是主要的病理改變，所以臨床上表現為顱壓增高的癥狀，呈自限性病程，歷經(jīng)1月左右，多能自然恢復。該型腦膜炎可能是腦和腦膜對腦膜旁的結核病灶的反應，該病灶最終局限并被包圍失去致病力。

天津醫科大學(xué)第二醫院神經(jīng)科 　　王紀佐