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　　在臨床上經(jīng)常會(huì )遇見(jiàn)不明原因發(fā)熱的人，經(jīng)詳細詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和常規實(shí)驗室檢查仍不能明確診斷原因。不明原因發(fā)熱的問(wèn)題一直是臨床的難點(diǎn)，很多問(wèn)題都需要進(jìn)一步挖掘研究。
　　“不明原因發(fā)熱”是內科的疑、難、雜癥。“疑”，表現為病因明確前，不確定因素和疑點(diǎn)多，甚至有些病因診斷純屬經(jīng)驗性；“難”，表現為須通過(guò)反復檢查、甄別、會(huì )診和討論以查找病因，花費時(shí)間長(cháng)，少數患者甚至可能因嚴重消耗而死于病因的查找過(guò)程中；“雜”，則表現為其最終病因可能涉及多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)的數百種疾病。因此，敢于“問(wèn)津”不明原因發(fā)熱病因診斷的醫師，既要有廣泛的臨床理論基礎知識，又要有豐富的臨床經(jīng)驗積累。
　　不明原因發(fā)熱的定義及其“中式”定義
　　1961年，彼得斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）提出了不明原因發(fā)熱的“定義”，即體溫數次超過(guò)38.3℃、超過(guò)3周未確診及住院1周后仍未明確病因。
　　2008年，第17版《哈里森內科學(xué)原理》對不明原因發(fā)熱的定義補充如下，即于門(mén)診就診3次以上、或住院3天、或經(jīng)1周詳細和侵入性動(dòng)態(tài)檢查仍未明確病因的發(fā)熱。
　　上述定義強調了未能確診的時(shí)間及在規定時(shí)間內進(jìn)行相關(guān)檢查的深入程度，但對于發(fā)熱溫度的界定，則少有修改意見(jiàn)。
　　在臨床上，體溫長(cháng)期異常但不超過(guò)上述規定溫度，經(jīng)多種檢查手段及專(zhuān)家反復會(huì )診仍無(wú)法確診的患者更常見(jiàn)。因此，應重新審視體溫38.3℃這一人為設定值。
　　對于不明原因發(fā)熱，我國醫師缺乏統一的診斷標準和名稱(chēng)，且常用詞不當。其中，最大的謬誤莫過(guò)于“發(fā)熱待查”。筆者常提出疑問(wèn)，“發(fā)熱”還需“待查”嗎？測量一**溫不就明確了嗎？若不愿參照英文表述方式，采用“發(fā)熱原因待查”來(lái)表述則非常恰當。
　　另外，“發(fā)熱原因待查”表述疾病的范圍更寬泛，可包括38.3℃以下的發(fā)熱，似可與不明原因發(fā)熱共存并作為其補充。
　　不明原因發(fā)熱病種的規范化管理
　　在不明原因發(fā)熱患者最終明確的病因中，約50%為感染性疾病，而傳染病又多以發(fā)熱為主要或首發(fā)癥狀，因此，傳染病專(zhuān)科醫院在診治不明原因發(fā)熱患者方面具有優(yōu)勢。當然不可否認，多數傳染病專(zhuān)科醫院醫師的內科或全科醫學(xué)理論基礎和臨床實(shí)踐水平還有待提高。
　　即便在綜合醫院，診治不明原因發(fā)熱的水平也與醫院歷史、專(zhuān)業(yè)特色、醫院等級及是否為教學(xué)醫院等均相關(guān)。綜合醫院收治不明原因發(fā)熱患者的科室主要為呼吸和風(fēng)濕免疫科。感染科參與不明原因發(fā)熱診治已有幾十年歷史，中華感染病學(xué)分會(huì )制定的專(zhuān)科醫師培訓基地標準規定，感染科每年必須收治一定數量的不明原因發(fā)熱患者，此舉有積極的推動(dòng)意義。北京協(xié)和醫院和上海華山醫院等醫院的感染科，已經(jīng)在不明原因發(fā)熱病因診斷方面形成特色，專(zhuān)家經(jīng)驗豐富；第二軍醫大學(xué)長(cháng)征醫院感染科也有20余年收治 不明原因發(fā)熱患者的歷史，并積累了較為豐富的診治經(jīng)驗。
　　會(huì )診模式和質(zhì)量
　　對于疑難雜癥，采用集中會(huì )診形式，發(fā)揮相關(guān)領(lǐng)域專(zhuān)家的理論和經(jīng)驗優(yōu)勢，有益于明確病因。然而，目前各醫院的不明原因發(fā)熱會(huì )診模式尚須改進(jìn)和探索。
　　筆者認為，針對一個(gè)復雜和疑難的不明原因發(fā)熱病例，首先，參與會(huì )診的醫師應具較豐富的內科學(xué)臨床經(jīng)驗（總住院醫師常因經(jīng)驗不足而影響會(huì )診質(zhì)量）；其次，不明原因發(fā)熱病因診斷多為排除性診斷，提出會(huì )診要求的醫師應對會(huì )診病例“胸中有數”，指定會(huì )診醫師或科室，而不應盲目邀請會(huì )診醫師；最后，不應忽視醫技專(zhuān)家的意見(jiàn)，邀請病理及影像診斷科專(zhuān)家參與會(huì )診是很好的模式。
　　經(jīng)驗在不明原因發(fā)熱病因診斷過(guò)程中至關(guān)重要。很少參與不明原因發(fā)熱診治的內科醫師，即使能將某一份病例資料分析得透徹明朗，最終卻可能無(wú)法得出有價(jià)值的結論；由大量診治經(jīng)驗積累而形成的直覺(jué)，往往能在不為他人重視的線(xiàn)索中找到突破口，請這些有特殊經(jīng)驗的醫生會(huì )診，能夠解決實(shí)際問(wèn)題、提高會(huì )診質(zhì)量。
　　抗生素、激素和退熱藥物濫用
　　抗生素 不明原因發(fā)熱是抗生素濫用的“重災區”。對尤其他醫院轉入我院的不明原因發(fā)熱患者進(jìn)行用藥分析后發(fā)現，全部患者均使用過(guò)抗生素，且多為聯(lián)合、反復用藥，其中不乏由普通感冒最終演變?yōu)榭股叵嚓P(guān)藥物熱的病例。
　　一例25歲男性患者，入院時(shí)同時(shí)使用數種抗生素，曾用抗生素多達15種。在停用全部藥物1天后，患者體溫下降，3天后完全康復。該患者的最終診斷為抗生素相關(guān)藥物熱。
　　一例膽管癌患者因術(shù)后反復發(fā)熱而接受多次院內外會(huì )診，但其最終的診斷卻為術(shù)后長(cháng)期“預防性”應用抗生素所致藥物熱。
　　此外，濫用抗生素亦可干擾血液細菌培養結果，不利于病因診斷。
　　激素 在臨床上，將激素作為一種“退熱藥”使用的醫師并不少見(jiàn)。雖然部分醫師之所以使用激素是迫于患者及其家屬的壓力，但這也是其與患者溝通能力缺乏及對疑難疾病診治水平不高的表現。
　　對于惡性腫瘤或全身性細菌感染患者，濫用激素必將使其原發(fā)疾病加重，因此濫用激素的行為危害極大。
　　解熱鎮痛藥 筆者曾在會(huì )診一例63歲女性不明原因發(fā)熱患者時(shí)被告知，在兩次門(mén)診就診仍不能明確病因后，接診醫師囑該患者及其家屬“使用消炎痛栓退熱，沒(méi)有其他辦法”。
　　這是濫用解熱鎮痛藥的典型例子。解熱鎮痛藥雖可使發(fā)熱患者體溫很快出現短暫下降，但卻會(huì )掩蓋病情（如熱型等），且患者若因大汗而脫水，則后果將非常嚴重。
　　此外，非類(lèi)固醇類(lèi)解熱鎮痛藥的胃腸道副作用（如誘發(fā)潰瘍病致胃腸道大出血等）也不容忽視。但對于高熱且嚴重影響生活的患者，應適當使用物理降溫，以控制其癥狀并防止高熱所致的其他損害。
　　支持治療在病因診斷中的地位
　　引起不明原因發(fā)熱的病因多為消耗性疾病（如感染和惡性腫瘤），發(fā)熱本身亦可提高機體基礎代謝率，長(cháng)期發(fā)熱將使患者呈嚴重消耗狀態(tài)；此外，不明原因發(fā)熱患者常存在納差及胃腸道不適，營(yíng)養攝入不足。因此，在不明原因發(fā)熱患者中，營(yíng)養不良和水電解質(zhì)紊亂十分常見(jiàn)。
　　在積極尋找病因的同時(shí)，若忽視水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養物質(zhì)的補充，少數患者將在病因明確前已發(fā)生消耗性衰竭，難以承受進(jìn)一步檢查。