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 　　胸痛是急診常見(jiàn)疾病，原因頗多，且胸痛的部位和嚴重程度，并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。面對胸痛患者如何選擇輔助檢查是需要臨床醫生掌握的。
　　胸痛患者如何選擇輔助檢查
　　病因頗多，須加以鑒別
　　引發(fā)胸痛的原因頗多，不僅是心血管系統疾病，多種原因均可導致患者出現胸痛的癥狀，如外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷**肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)分布在食管、支氣管、肺臟、胸膜、心臟及主動(dòng)脈的神經(jīng)未梢，均可引起胸痛。胸痛的部位和嚴重程度，并非和病變的部位和嚴重程度嚴格一致。對胸痛患者進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，可先分析其屬于哪一大類(lèi)疾病范圍，再在此大類(lèi)中鑒別出真正的病因。另外，在各種胸痛患者中，須對高危患者（包括急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等）格外關(guān)注，并迅速給予診斷和臨床處理。
　　常規影像學(xué)檢查
　　胸片 所有胸痛患者均應接受X線(xiàn)胸片檢查，胸片有助于發(fā)現肺部、胸膜及胸廓等部位病變（如肺炎、胸腔積液、氣胸及肋骨骨折等）。已有臨床研究發(fā)現，近1/4的胸痛患者可通過(guò)胸片檢查發(fā)現其相關(guān)病因。
　　超聲檢查 膽道疾病有時(shí)可以胸痛為臨床表現，腹部超聲檢查可輔助鑒別膽石癥、膽囊炎等診斷。
　　超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現急性心肌梗死和嚴重心肌缺血患者室壁階段性運動(dòng)不良、運動(dòng)消失或反常運動(dòng)；但如果能通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者病史、完善心電圖及心肌生化標志物檢查等確診急性心梗診斷，且患者又無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，則不必在急性期強求超聲檢查的結果，而應在患者病情穩定后進(jìn)行此項檢查。
　　臨床意義 超聲心動(dòng)圖檢查對診斷急性肺栓塞有很大幫助，有時(shí)可發(fā)現右房、右室或肺動(dòng)脈內血栓等肺栓塞直接征象，還可以非侵入性測定肺動(dòng)脈壓力，判斷有無(wú)右心擴大、右心室運動(dòng)不良等肺栓塞的間接表現。超聲檢查還可發(fā)現外周深靜脈內的血栓，對診斷肺栓塞有間接幫助。另外，心臟瓣膜病（如主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全）和心肌病（如肥厚梗阻型心肌病）也主要靠超聲心動(dòng)圖來(lái)確診。
　　局限性 超聲心動(dòng)圖可用于主動(dòng)脈夾層的檢查和診斷，但具有一定局限性，即受聲窗限制僅能看到升主動(dòng)脈（包括主動(dòng)脈弓）和腹部、髂部的血管；其主要征象是主動(dòng)脈明顯增寬，主動(dòng)脈壁分離形成真腔與假腔，有時(shí)可發(fā)現撕裂的內膜以及壁內血腫，但內膜的破口較難被識別。經(jīng)食道超聲可提高診斷的準確率。
　　心源性胸痛危險度分層
　　對疑似心源性胸痛的患者應進(jìn)行危險度分層。
　　高危患者 有典型心絞痛癥狀且胸痛持續時(shí)間大于20分鐘、含服硝酸甘油后癥狀無(wú)緩解或再次復發(fā)、有冠心病病史的患者，如出現夜間心絞痛發(fā)作及發(fā)作時(shí)程延長(cháng)或頻繁發(fā)作的胸痛伴明顯臨床檢查異常（左室射血分數降低、新出現的二尖瓣反流或加重、ST段壓低或抬高、新出現左束支傳導阻滯、T波明顯壓低或倒置、心肌酶譜升高等），則屬高危患者。
　　中危患者 包括新出現的心絞痛癥狀持續時(shí)間小于20分鐘、穩定性勞力型心絞痛、有冠心病病史但出現非典型胸痛的患者。
　　處理 對高危患者應住院或留院觀(guān)察并嚴密監測，根據病情決定是否行相應影像學(xué)檢查及檢查的時(shí)機，對診斷急性心梗的患者應按相關(guān)指南進(jìn)行治療。對于中危的患者更傾向于進(jìn)一步行影像學(xué)檢查以明確胸痛的病因。對胸痛患者應首先進(jìn)行疾病病因學(xué)篩查，如懷疑為心血管疾病所致，再對其進(jìn)行危險度分層，并根據分層的不同來(lái)選擇經(jīng)濟效益比最佳的影像學(xué)檢查（選擇方法參見(jiàn)下圖）。[2830401]
　　CT血管造影
　　以64排螺旋CT為代表的高分辨率CT開(kāi)創(chuàng )了冠狀動(dòng)脈無(wú)創(chuàng )性檢查的新紀元。64排CT冠脈血管造影（CTCA）可以多角度觀(guān)察冠狀動(dòng)脈的起源和走行途徑，顯示管腔和管壁結構，對狹窄病變進(jìn)行定性和定量分析，并能提供周?chē)M織和斑塊的形態(tài)學(xué)信息，對冠心病的診斷具有很高的敏感性和特異性。但我們必須客觀(guān)地正視其陰性預測值高和陽(yáng)性預測值低的現實(shí)，正確引導臨床醫師進(jìn)行合理選擇。
　　冠脈CTA（冠脈CT血管造影）主要適用于中危胸痛患者，尤其適合35～60歲的中青年患者。老年（尤其是高齡患者）的冠脈常合并較嚴重的鈣化，冠脈CTA無(wú)法準確判斷管腔情況，臨床指導價(jià)值大大降低。目前冠脈CTA尚不能全面準確判斷冠脈的狹窄程度，因此不能完全取代經(jīng)由導管進(jìn)行的冠脈造影。對低危患者，冠脈CTA尚不能作為常規的普查手段；而對高危患者，導管法冠脈造影仍不可缺少。對于懷疑主動(dòng)脈夾層和肺栓塞的患者，CT血管造影可作為首選的診斷方法，有重要臨床價(jià)值。
　　負荷超聲心動(dòng)圖
　　負荷超聲心動(dòng)圖也是臨床常用的無(wú)創(chuàng )性心血管診斷和評估方法。在運動(dòng)（如平板或踏車(chē)）或藥物（如多巴酚丁胺）的負荷作用下，實(shí)時(shí)記錄心肌室壁運動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)改變，可定量評價(jià)心肌缺血的范圍，主要用于冠心病的診斷、療效評價(jià)、存活心肌檢測以及患者危險度分層和預后評估。用于冠心病診斷時(shí)，其敏感性略低于心肌核素顯像，但是特異性略高于心肌核素顯像。
　　心臟磁共振成像
　　心臟磁共振成像（CMR）有良好的時(shí)間、空間和組織分辨率，可同時(shí)顯示心臟的結構和功能，具有無(wú)輻射、任意角度成像以及動(dòng)態(tài)觀(guān)察心臟運動(dòng)的特點(diǎn)，這種集形態(tài)和功能為一體的無(wú)創(chuàng )性檢查方法已發(fā)展成為心臟病診斷和鑒別診斷的理想方法，被認為是評估心臟結構和功能的“金標準”。CMR臨床應用日益廣泛，對心包疾病、心臟腫瘤、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和大動(dòng)脈炎的診斷具有較大價(jià)值。對各類(lèi)心肌病，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左心室心肌致密化不全和應激性心肌病等的評價(jià)具有獨特優(yōu)勢。現階段冠脈磁共振血管造影仍未取得實(shí)質(zhì)性突破，而基于鈣化在磁共振成像上無(wú)信號的特點(diǎn)，正好可彌補鈣化所致冠脈CTA陽(yáng)性預測值低的缺陷。
　　冠脈造影
　　冠脈造影目前仍是診斷冠心病的金標準，所有臨床高度懷疑為冠心病、進(jìn)行危險分層后評估為高危的患者均可考慮行此項檢查。其優(yōu)點(diǎn)是診斷明確并可以同時(shí)進(jìn)行治療，但為侵入性檢查，有一定的手術(shù)風(fēng)險，且屬所有檢查中最為昂貴的檢查。在此項檢查的同時(shí)還可行右心導管肺動(dòng)脈造影檢查以除外肺血管疾病所致胸痛。
　　引起胸痛的原因很多，甚至的致命的，因此作為醫生要熟練掌握胸痛患者要做的輔助檢查，及時(shí)予以鑒別診斷。