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    甘露醇是臨床最常用的組織脫水劑，通過(guò)其滲透性脫水作用，可減輕腦組織的含水量，從而減輕腦水腫，降低顱內壓。甘露醇還可以清除自由基，減輕遲發(fā)性腦損傷，保護神經(jīng)功能。由于其降顱壓作用強，起效迅速，為目前控制腦水腫首選脫水劑。臨床常用的為20％甘露醇，對降低顱內壓、減輕腦水腫、保護腦細胞、預防腦疝形成、降低死亡率具有及其重要的作用。

    但是，對于腦出血早期是否應用甘露醇，爭議較大，主要有兩方面的考慮：１、在超急性期，出血后血腫起到壓迫止血的作用，應用甘露醇后顱壓降低，腦組織萎縮，壓迫止血的作用解除，易引發(fā)再出血。2、腦出血后繼續出血。有文獻報道，腦出血患者6小時(shí)內血腫擴大者占36%，6小時(shí)后占11%。

    臨床中，隨著(zhù)CT和MRI的廣泛應用，發(fā)現血腫進(jìn)行性擴大者比例較高。血腫的擴大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。從血管破裂出血開(kāi)始直至與血腫內壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過(guò)程約需2～6小時(shí)。在這段時(shí)間內應用甘露醇是危險的。因為高滲的甘露醇會(huì )逸漏至血腫內，血腫內滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大，并可能釀成惡果。但不能一概而論，要密切觀(guān)察顱內壓的動(dòng)態(tài)變化，根據具體情況使用。一旦懷疑有活動(dòng)性出血，甘露醇的使用應十分謹慎，只要有活動(dòng)性顱內出血，甘露醇應用就是禁忌。所以，我國藥典和甘露醇藥物說(shuō)明均注明“活動(dòng)性腦出血禁用”。

    使用建議

    甘露醇療效快，作用時(shí)間長(cháng)，每8g甘露醇可帶出水分100ml，脫水、降顱壓作用可靠確切，尤其是對顱內壓升高、出現腦疝者，甘露醇應列為首選。

    但是，目前對于有腦出血但未出現腦疝的患者是否應使用甘露醇，國際上還沒(méi)有統一認識，所以還應根據主管醫師對患者情況的判斷來(lái)決定，個(gè)體化處理。甘露醇使用的療程和劑量也應依患者的具體情況而定。

    因常規應用甘露醇具有一定危險性，所以我們應視腦出血多少、水腫情況、顱內壓高低區別使用甘露醇。

    ⑴腦出血患者入院后若無(wú)嚴重顱高壓表現且生命體征穩定，應于首次CT檢查后應采取鎮靜、利尿、穩定血壓（近期多項國際研究證實(shí)：將收縮壓維持在 140-180mmhg是安全的；此范圍內血壓越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血風(fēng)險；同時(shí)維持患者的生命體征穩定，嚴密監測顱內壓的變化。24小時(shí)后復查CT，若病情及血腫大小均穩定，且仍無(wú)顱高壓表現、生命體征穩定，應繼續觀(guān)察并繼續監測顱內壓變化；如果出現顱高壓表現如頭痛等則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫，減輕癥狀。

    ⑵在發(fā)病6h內觀(guān)察期間若出現意識障礙加深等腦疝前期表現，應及時(shí)復查CT并請腦外科會(huì )診，如有手術(shù)指征，在準備手術(shù)的同時(shí)及時(shí)使用甘露醇等滲透性藥物，為手術(shù)爭取時(shí)間（歐美指南均強調如此）。

    ⑶若入院后即出現嚴重顱高壓表現需手術(shù)者，無(wú)論發(fā)病時(shí)間長(cháng)短，應立即應用大劑量甘露醇等滲透性藥物降低顱內壓，為手術(shù)爭取時(shí)間。

    總之，甘露醇的使用應視患者病情而定，而對于出血量少或非常小的患者，則沒(méi)有必要使用甘露醇。

    注意事項

    因為甘露醇應用后先發(fā)生短暫性高血容量(吸收組織液進(jìn)入血管內)，而可能使血壓升高，故對同時(shí)伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用速尿將血容量調整后，再用甘露醇，以避免不良反應產(chǎn)生。

    腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應慎重，以免因輸入過(guò)快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭(心衰)。

    腦血管疾病伴血容量不足時(shí)，宜在補充血容量后酌情使用甘露醇。

    腦血管疾病伴低蛋白血癥時(shí)，宜先用25%清蛋白或濃縮血漿調整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇。

    甘露醇具有降低血粘度，改善微循環(huán)，提高紅細胞變形性，而促進(jìn)組織水平的氧轉運，有益于改善腦梗死和腦出血周?chē)哪X水腫。對既往有腦梗死的患者不會(huì )引起血液濃縮，加重腦缺血。

    甘露醇不能或很少進(jìn)入腦細胞內，因此用藥后，一般無(wú)反跳現象，但對通透性極度增高者，甘露醇可能會(huì )滲入腦組織而發(fā)生反跳現象。為防止反跳現象，在2次甘露醇用藥期間，靜脈注射1次高滲葡萄糖或**，以維持其降顱壓作用。

    為達到最好療效，用藥速度十分重要，主張250ml液量宜在20min內滴入。用藥后20min，顱內壓開(kāi)始下降，2～3h達高峰，其作用持續6h左右。當病人血漿滲透壓>330mOsm/L時(shí)，應停止使用，此時(shí)無(wú)論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。

    另外，腦血管病急性期患者一定要做頭顱CT檢查，以便鑒別是腦出血還是腦梗塞。在治療過(guò)程中，如果患者癥狀加重，如意識狀態(tài)惡化、肢體癱瘓加重等，應及時(shí)復查頭顱CT，觀(guān)察有無(wú)再出血、再梗塞，或是水腫范圍擴大等，并采取相應的治療措施。

    參考文獻

    [1]孟波.急性腦出血的病理機制及甘露醇的應用.大同醫學(xué)專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報.2006,2:13-15.

    [2]祖瑋.甘露醇在腦出血治療中的相關(guān)問(wèn)題及預防.中國實(shí)用醫藥.2010,5(13):178-179.

    [3]司福民,趙洪慈.甘露醇對高血壓性腦病出血的影響.中國誤診學(xué)雜志.2008,8(7):1545-1546.

    http://www.vjapi.com/bbs/viewthread.php?tid=48518