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    科羅拉多州埃斯蒂斯帕克--美國心力衰竭學(xué)會(huì )（HFSA）副主席JoAnn Lindenfeld醫生在由科羅拉多大學(xué)主辦的內科學(xué)會(huì )議上報告稱(chēng)，對射血分數減少的心力衰竭患者采取5項循證干預措施，可顯著(zhù)減少其因心力衰竭住院。

    這5項干預措施分別是：認識到應何時(shí)從速尿轉為另一種生物利用度明顯更高的口服袢利尿劑；盡可能快地將β受體阻斷劑治療向上滴定至最大推薦劑量；在治療方案中增加一種小劑量醛固酮拮抗劑；對射血分數低的有癥狀患者使用地高辛；識別出缺鐵并予以治療。

    ·袢利尿劑

    速尿是受到所有人青睞的廉價(jià)袢利尿劑，但其口服生物利用度卻具有非常大的波動(dòng)性，對于不同患者可在10%~90%的范圍內波動(dòng)，甚至對于同一患者在不同時(shí)間也會(huì )有明顯不同的生物利用度。而托拉塞米（Demadex）和布美他尼（Bumex）則具有穩定的高（大約90%）口服生物利用度。它們是代償不良性心力衰竭患者的有價(jià)值的替代藥物。
 

    JoAnn Lindenfeld醫生

    "如果你的患者自稱(chēng)并不在利尿而你非常肯定他們正在服藥，或者患者近期已因心力衰竭住院至少1次而且已出現充血和液體潴留的問(wèn)題，那么就應當考慮改用而托拉塞米或布美他尼。"

    "在臨床上，當我遇到因急性失代償性心力衰竭伴充血而住院的患者，而且我未發(fā)現其他可逆病因時(shí)，我一般會(huì )改用它們。"

    在一項經(jīng)典研究中，234例急性失代償性心力衰竭住院患者在出院時(shí)被隨機分組，接受相當劑量的托拉塞米或布美他尼治療。托拉塞米組患者之后的心力衰竭住院率降低了52%（Am. J. Med. 2001;111:513-21）。

    布美他尼目前是一種相當便宜的藥物。Lindenfeld醫生指出，在進(jìn)行這一轉換時(shí)要謹記，40 mg速尿相當于1 mg布美他尼或20 mg托拉塞米。

    ·β受體阻斷劑向上滴定

    β受體阻斷劑和乙酰膽堿酯酶（ACE）抑制治療均為針對心力衰竭的ⅠA類(lèi)推薦。"然而，指南中并未闡明應當如何處理向上滴定問(wèn)題。不過(guò)我認為，一旦你開(kāi)始對患者使用合理劑量的ACE抑制劑--例如5 mg賴(lài)諾普利或等效藥物--然后你就得使用β受體阻斷劑并將其向上滴定至最大劑量。再然后，再回到ACE抑制劑，并增至其最大劑量。"

    這一做法的原理是基于對里程碑式β受體阻斷劑試驗和ATLAS試驗結果的比較。后者納入了3,104例患者，是在β受體阻斷劑前時(shí)代進(jìn)行的。這些患者被隨機分組，接受小劑量（2.5~5 mg/d）或大劑量（32.5~35 mg/d）賴(lài)諾普利治療，以判斷哪一種更佳。經(jīng)過(guò)4年隨訪(fǎng)，大劑量組的心力衰竭住院風(fēng)險降低了24%,但在總死亡率方面沒(méi)有明顯優(yōu)勢（Circulation 1999;100:2312-8）。

    卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾的主要臨床試驗，均盡可能在8周內向上滴定至目標劑量。這3項研究均由于死亡率相比安慰劑組降低約35%而在1年內被提前叫停。并且生存率方面的優(yōu)勢從治療3個(gè)月就開(kāi)始顯現了。

    "這是大幅度的死亡率下降。肯定不希望患者在5個(gè)月內每4周就來(lái)一次，以便將ACE抑制劑向上滴定至目標劑量，并因此錯失使β受體阻斷劑達到有效劑量從而早期獲得生存益處的機會(huì )。"

    對于心力衰竭患者的推薦最大劑量為：卡維地洛（Coreg）25 mg、2次/d,體重>85 kg者為50 mg、2次/d;緩釋型美托洛爾（Toprol XL）200 mg/d;比索洛爾（Zebeta）10 mg/d.這3種β受體阻斷劑治療心力衰竭的療效相似。不過(guò)，比索洛爾對肺的影響較小，因此是慢性阻塞性肺病（COPD）患者的最佳選擇，盡管該藥并未被美國食品藥品管理局（FDA）批準用于治療心力衰竭。

    ·地高辛

    一項經(jīng)典的地高辛試驗招募了近7,000例患者，結果顯示在左心室射血分數介于25%~45%的患者中，接受地高辛治療者的心力衰竭住院減少了26%,而在射血分數低于25%的患者中，接受地高辛治療者的心力衰竭住院減少了39%.

    "因此不要忘了，地高辛對于射血分數低或有明顯癥狀的患者而言仍是一種很好的藥物。假如我們知道有一種已獲準的藥物，它并不能改變死亡率，但卻能使住院減少39%,那么毫無(wú)疑問(wèn)我們都會(huì )用它。"


   ·醛固酮拮抗劑

    在生存獲益方面，隨機對照試驗數據顯示，醛固酮拮抗劑幾乎與β受體阻斷劑同樣有效。然而目前醛固酮拮抗劑在美國仍然未得到充分使用。

    實(shí)際上，3項主要隨機試驗顯示，接受包括β受體阻斷劑和ACE抑制劑在內的標準背景治療的患者，與安慰劑組患者相比死亡率降低大約25%,同時(shí)發(fā)生心源性 猝死的風(fēng)險也降低20%.所用劑量為螺內酯12.5~25 mg/d或依普利酮（Inspra） 25~50 mg/d.

    一項有趣的回顧性分析納入了近7,000例急性心肌梗死后發(fā)生心力衰竭的患者，結論是早期開(kāi)始使用醛固酮拮抗劑是這類(lèi)患者治療的關(guān)鍵。在心肌梗死后7天內 開(kāi)始使用此類(lèi)藥物的患者，總死亡率比7天或以后才開(kāi)始使用者降低29%,心源性猝死發(fā)生率降低47%（Eur. J. Heart Fail. 2009;11:1099-1105）。作者認為這一獲益是早期左心室重構的結果。

    一項具有決定意義的歐洲前瞻性隨機試驗考察了在急性心肌梗死后7天內開(kāi)始使用醛固酮拮抗劑的效果。預計該試驗的結果將在今年下半年公布。根據內部消息，其結果非常喜人。

    在使用醛固酮拮抗劑時(shí)需要對高血鉀保持適當的警惕。對于肌酐水平超過(guò)2.5 mg/dl或估計腎小球濾過(guò)率低于30 ml/min·1.73 m2的患者，或者正在使用保鉀藥物的患者，應當避免使用這類(lèi)藥物。在治療3~7天后應檢測血鉀水平，1個(gè)月時(shí)、之后每3個(gè)月以及患者發(fā)生脫水時(shí)復查。

    ·缺鐵在心力衰竭中的角色

    一項最新的歐洲研究正在闡明這一問(wèn)題：在1,506例慢性心力衰竭患者中，超過(guò)半數被確定為缺鐵（定義為鐵蛋白水平低于100 mcg/L,或者鐵蛋白水平介于100~299 mcg/L且轉鐵蛋白飽和度低于20%）。一項多變量回歸分析顯示，缺鐵是死亡的強烈且獨立的預測因素，與死亡風(fēng)險增加42%有關(guān)（Am. Heart J. 2013;165:575-82）。

    Lindenfeld醫生指出："我想，假如將研究對象局限于住院的心力衰竭患者，缺鐵率恐怕會(huì )更高。未得到補鐵治療就出院回家的缺鐵患者數量大得驚人。"

    她引述了歐洲FAIR-HF試驗的結果。該試驗招募了459例住院的缺鐵心力衰竭患者，將其隨機分組，在出院時(shí)通過(guò)靜脈補鐵糾正缺鐵并給予維持治療或僅給予安慰劑。結果顯示，補鐵組患者的生活質(zhì)量和運動(dòng)能力均明顯改善。這一獲益似乎與患者基線(xiàn)時(shí)的血紅蛋白水平無(wú)關(guān)。

    而且，在首次因心力衰竭加重而住院或死亡的復合終點(diǎn)發(fā)生率方面，補鐵組為7.5%,安慰劑組則高達13.9%.但由于該研究的評估效能不足，這一差異未能達到統計學(xué)顯著(zhù)性（N. Engl. J. Med. 2009;36:2436-48）。

    "補鐵對于此類(lèi)患者尤其有益，因此我們應當找出那些缺鐵患者。很可能不必使用靜脈鐵劑，但假如患者正在住院，那么靜脈補鐵是很不錯的，可以立即糾正缺鐵。"

    一個(gè)很簡(jiǎn)單的判斷方法是抽血檢測血清鐵濃度，讓患者服用一片鐵劑，1~3 h后再次檢測血清鐵濃度，如果吸收良好，后一次檢測的結果應該大約是前一次的2倍。

    對于正在服用鐵劑的缺鐵患者，在送其出院時(shí)，應確保他們能吸收這些鐵劑。很多老年患者是難以吸收的。事實(shí)上，在科羅拉多大學(xué)心力衰竭服務(wù)中心住院的患者中，僅有13%確實(shí)能吸收口服鐵劑。