院16天僅8次病程記錄，23歲患者死亡后，家屬向醫院索賠99萬(wàn)
2022-08-14 18:00
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來(lái)源：醫法匯
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 每一次賠償都是教訓！
本次因“反復解粘液濃便4年余，再發(fā)10天”再次入住市醫院就診，初步診斷為潰瘍性結腸炎。
次日，患者轉入省醫院治療，初步診斷為：不全性腸梗阻；潰瘍性結腸炎；中毒性巨結腸？骨髓抑制。
術(shù)后，患者病情持續加重合并嚴重感染，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，最后診斷：彌漫性壞死性小腸結腸炎；潰瘍性結腸炎；骨髓抑制；多臟器功能衰竭。
患者家屬認為，市醫院不負責任，誤診誤治，嚴重耽誤了對患者病情的治療，導致其死亡，起訴要求市醫院賠償各項損失合計99萬(wàn)余元。
市醫學(xué)會(huì )鑒定認為：醫方對患者“潰瘍性結腸炎”及“不全性腸梗阻”診斷有依據，治療及相應處理未違反醫療原則。患者彌漫性壞死性小腸結腸炎臨床表現不典型，無(wú)明顯手術(shù)指征，醫方在手術(shù)和
省醫學(xué)會(huì )鑒定認為：
一審法院依據省醫學(xué)會(huì )醫療損害鑒定書(shū)，酌定市醫院承擔40%責任，賠償患方各項損失共計38萬(wàn)余元。
市醫院不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
病歷資料是醫護人員對患者進(jìn)行診斷、治療情況全過(guò)程的記錄和總結，是認定案件事實(shí)，明確責任的最重要的依據。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為，通過(guò)病歷資料可以判斷醫療機構是否存在過(guò)錯以及承擔責任。
審判實(shí)踐中，未盡注意義務(wù)、延誤治療以及未盡告知義務(wù)是醫療機構承擔醫療損害責任的最主要原因。
醫療機構的注意義務(wù)是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中應具有高度的注意，包括對患者病情變化的注意、診療方式的注意、手術(shù)操作的注意等，以避免患者遭受不應有的危險或損害的發(fā)生。本案中，患者曾多次在市醫院就診，市醫院在患者住院治療效果不明顯、病情加重的情況下，未組織疑難病例討論，未及時(shí)請院內或院外專(zhuān)家會(huì )診，未及時(shí)向患方發(fā)病重或病危通知，且在患者入院治療15天后才進(jìn)行腹部平片及MR檢查，顯然違反了醫療質(zhì)量安全核心制度的規定，因此被法院認定存在過(guò)錯。
醫療機構的告知義務(wù)來(lái)源于患者的知情同意權，是指醫務(wù)人員在診療活動(dòng)中應當向患者說(shuō)明病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，并取得其明確同意。醫務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
另外，在患者入院后，醫療機構應當對患者病情和診療過(guò)程進(jìn)行連續性記錄，即病程記錄，內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)、醫師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、術(shù)前討論記錄、術(shù)后首次病程記錄、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
依據規定，首次病程記錄應當在患者入院8小時(shí)內完成；日常病程記錄最長(cháng)不超過(guò)3天記錄一次，其中病危患者應當根據病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘，病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。本案中，患者住院16天，期間市醫院進(jìn)行了上級醫師查房、外科會(huì )診、胃鏡、腹部平片及MR檢查，僅有8次病程記錄不合常理，而對于重要的腹部體征進(jìn)行拷貝式描述，與患者的病情及生命體征不符，不僅違反了病歷書(shū)寫(xiě)的規定，也違反了醫療質(zhì)量安全核心制度，因此被法院認定存在過(guò)錯。
每一次的違規診療行為，都可能對患者的身體、精神帶來(lái)了極大痛苦，甚至使患者失去生命，從而加劇醫患矛盾，因此醫療機構及其醫務(wù)人員應當在診療活動(dòng)中盡到高度注意義務(wù)及告知說(shuō)明義務(wù)，密切關(guān)注患者的病情變化情況，依法依規執業(yè)，保障患者安全。
（本文系醫法匯原創(chuàng )，根據真實(shí)案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）
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