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醫生病歷未及時(shí)簽字，可以免于行政處罰嗎？

這是一起一波三折的行政處罰變行政訴訟案例。對其分析有利于讓醫院管理者和醫務(wù)人員提高對病歷書(shū)寫(xiě)與管理重要性的認識。

由于案例“一波三折”，曲折復雜，為了讓“總是很忙”的業(yè)內人士讀起來(lái)方便，這里先把基本過(guò)程歸納并呈現在文章的開(kāi)頭，如果你感興趣可以繼續讀下去。

案件大體過(guò)程是這樣的：

1.病患家屬復印病歷發(fā)現手術(shù)醫生未在患者手術(shù)知情同意書(shū)和手術(shù)記錄中簽名，遂投訴到衛生行政部門(mén)；

2.衛生行政部門(mén)依據《醫療糾紛預防和處理條例》對未簽名醫生做出“警告；罰款15000元，并責令立即改正違法行為”的行政處罰；

3.醫生不服，將衛生行政部門(mén)告到法院，一審法院撤銷(xiāo)了行政處罰；

4.衛生行政部門(mén)不服一審判決，上訴到中院，中院認為，針對不按照規定填寫(xiě)病歷的行為放寬處罰尺度不利于樹(shù)立醫師嚴格遵循職業(yè)規范的執業(yè)風(fēng)氣，遂裁定撤銷(xiāo)一審法院行政判決。

那么，每一個(gè)“人”的主張都有啥依據，且聽(tīng)筆者一一道來(lái)

醫生做錯了什么？

從裁判文書(shū)記錄可以看出，這一案件緣起于：病患家屬復印病歷。至于病患家屬為什么要復印病歷裁判文書(shū)并沒(méi)有記錄。但問(wèn)題在于如果病歷沒(méi)有明顯問(wèn)題，作為外行的病患家屬也看不出了，也就不會(huì )因醫療文書(shū)未按規定及時(shí)簽字而引發(fā)投訴，如果不投訴也就不會(huì )有此案件。

話(huà)說(shuō)2020年11月24日患者李某某因帕金森病到河南省某醫院神經(jīng)外科住院治療，11月26日進(jìn)行立體定向腦深部核團毀損術(shù)并顱骨修補術(shù)，手術(shù)者和麻醉者均是宋某某。

過(guò)后，不知道什么時(shí)候，病患家屬復印病歷。病歷復印后，患方發(fā)現宋某某未按要求在患者手術(shù)知情同意書(shū)中簽名，未按規定于術(shù)后24小時(shí)內在手術(shù)記錄中簽名，遂投訴到鄭州市衛健委。

行政處罰的依據是什么？

接到投訴后，2021年4月13日，鄭州市衛健委予以立案。

2021年4月29日，鄭州市衛健委向宋某某送達行政處罰事先告知書(shū)，擬給予警告，罰款15000元，并責令改正違法行為，告知宋某某享有陳述和申辯、聽(tīng)證的權利。

根據宋某某的聽(tīng)證申請，鄭州市衛健委于2021年5月17日組織聽(tīng)證，認定宋某某申辯理由不成立。

經(jīng)法制審核，2021年6月23日，鄭州市衛健委作出行政處罰決定書(shū)。根據《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第二十二條第十五項及第二十三條的規定，宋某某的行為違反《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款關(guān)于填寫(xiě)并妥善保管病歷資料的規定。依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條“醫療機構及其醫務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門(mén)責令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫務(wù)人員可以責令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執業(yè)活動(dòng)；構成犯罪的，依法追究刑事責任。未按規定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷的”規定，參照《河南省衛生健康行政處罰裁量標準及適用規則等相關(guān)制度（2020年版》，宋某某的行為屬一般違法行為表現情形，決定給予：1.警告；2.罰款15000元，并責令立即改正違法行為。2021年6月24日行政處罰決定書(shū)送達宋某某。

一審法院為什么決定撤銷(xiāo)行政處罰？

宋某某接到鄭州市衛健委送達的行政處罰決定書(shū)后，表示不服。遂將鄭州市衛健委告到鄭州市金水區人民法院，要求撤銷(xiāo)行政處罰決定。

法院認為，盡管?chē)鴦?wù)院《醫療糾紛預防和處理條例》對于病歷資料的填寫(xiě)與保管有要求，對于“未按規定填寫(xiě)、保管病歷資料”也有明確處罰規定，衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》也規定，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現及處理等情況的《手術(shù)記錄》，應當在術(shù)后24小時(shí)內完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)前，經(jīng)治醫師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的《手術(shù)同意書(shū)》內容除了包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見(jiàn)并簽名外，也應該有經(jīng)治醫師和術(shù)者簽名。

而在本案中，宋某某作為手術(shù)者，未按要求在患者手術(shù)知情同意書(shū)中簽名，未按規定于術(shù)后24小時(shí)內在手術(shù)記錄中簽名，違反了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求，但在鄭州市衛健委受理投訴及立案之前，均已經(jīng)補簽名，改正了其違法行為，且在行政處罰程序中，宋某某能配合行政機關(guān)調查，如實(shí)陳述。依照《中華人民共和國行政處罰法》行政處罰實(shí)施的基本原則，從輕或者減輕行政處罰，不予行政處罰的具體規定，法院綜合考量，認為宋某某的違法行為明顯屬于情節較輕、社會(huì )危害性較小，且已經(jīng)在案發(fā)前自行改正，可以不予行政處罰，決定依法采納宋某某的部分申辯意見(jiàn)，依法撤銷(xiāo)鄭州衛健委作出的行政處罰決定。

二審法院又憑什么裁定撤銷(xiāo)一審法院的行政判決？

一審法院裁定依法撤銷(xiāo)鄭州市衛健委的行政處罰決定后，鄭州市衛健委不干了，遂決定上訴，請求：撤銷(xiāo)鄭州市金水區人民法院作出的行政判決書(shū),依法改判駁回被上訴人宋某某的訴訟請求。

鄭州市中級人民法院二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審一致。法院認為，本案中，宋某某作為手術(shù)者，未按要求在《手術(shù)知情同意書(shū)》中簽名，術(shù)后24小時(shí)內未在手術(shù)記錄中簽名，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》有關(guān)規定，鄭州市衛健委據此作出給予警告，罰款15000元，并責令改正違法行為的行政處罰并無(wú)不當。

關(guān)于本案是否應當依照《中華人民共和國行政處罰法》免予行政處罰的問(wèn)題。一審法院認為可以不予行政處罰，主要基于兩點(diǎn)：一是涉案違法行為明顯屬于情節較輕、社會(huì )危害性較小情形，二是宋某某已經(jīng)在案發(fā)前自行改正。對此二審法院認為，一審法院撤銷(xiāo)涉案行政處罰決定書(shū)缺乏事實(shí)根據和法律依據。

第一，涉案行政處罰決定系因病患家屬向鄭州衛健委投訴并經(jīng)立案調查后作出，一審庭審中宋某某陳述病患家屬針對該手術(shù)已提起醫療糾紛訴訟；鄭州市衛健委在二審庭審中也陳述，病患家屬還針對宋某某在其他人手術(shù)和病歷中未簽名情況在進(jìn)行投訴，目前都在處理中，綜上，涉案手術(shù)等相關(guān)行為已引起醫患糾紛且均在處理中，故涉案違法行為的情節輕重及社會(huì )危害程度大小等因素尚無(wú)法作出明確判斷。

第二，根據在案證據及查明事實(shí)，宋某某未按照規定在《手術(shù)知情同意書(shū)》和手術(shù)記錄中簽名，在病患家屬復印病歷發(fā)現此違法行為并投訴后，宋某某才補簽簽名，其并非主動(dòng)、及時(shí)糾正錯誤；且鄭州衛健委陳述宋某某雖在病患家屬復印的病歷上補簽，但截至二審詢(xún)問(wèn)時(shí)宋某某仍未在醫院保存的電子病歷中補簽，其亦未提供證據證明其已在醫院電子病歷中進(jìn)行了補簽，故本案現有證據不能認定宋某某主動(dòng)糾錯、自行改正違法行為。

第三，《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條針對“未按規定填寫(xiě)病歷資料”的行為規定給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款的處罰，并未規定上述行為需達到情節較重或造成較大社會(huì )危害的程度；同時(shí)規定如情節嚴重，應當“對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫務(wù)人員可以責令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執業(yè)活動(dòng)”。

故在專(zhuān)門(mén)規范醫療活動(dòng)的《醫療糾紛預防和處理條例》針對涉案醫療行為作出清晰明確的處罰規定且并未明確可予以從輕、減輕或免除處罰的情況下，原審法院依據《中華人民共和國行政處罰法》判決對宋某某免予行政處罰，不利于引導醫務(wù)人員嚴格遵守醫療活動(dòng)準則和醫療行為規范。

另外，二審法院認為還需指出的是，醫療活動(dòng)關(guān)系人民群眾的生命和健康，醫患之間應當保持充分的理解和信任，而良性的醫患關(guān)系基礎之一就是醫師嚴格遵守醫療活動(dòng)的各項制度和操作規范。嚴格落實(shí)和遵守醫療活動(dòng)規范既是對病患的生命健康負責，也是對醫師自身權益的保護。醫療衛生行業(yè)屬于特殊行業(yè)，國家對該行業(yè)的規范和職業(yè)行為準則也作出了嚴格的規定，如針對涉案不按照規定填寫(xiě)病歷的行為放寬處罰尺度，突破國家法律法規規定的處罰幅度，既不利于樹(shù)立醫師嚴格遵循職業(yè)規范的執業(yè)風(fēng)氣，也容易引發(fā)醫療糾紛，最終影響社會(huì )穩定。

綜上，依照《中華人民共和國行政訴訟法》第八十九條第一款第二項之規定，判決如下：

一、撤銷(xiāo)河南省鄭州市金水區人民法院（2021）豫0105行初333號行政判決；

二、駁回宋某某的一審訴訟請求。一、二審案件受理費各50元，均由某某負擔。

醫生憑什么認為行政處罰不合法？

按照我國司法審判制度，一般案件二審即終審，因此，關(guān)于手術(shù)醫生宋某某未及時(shí)簽字與衛生行政部門(mén)產(chǎn)生的司法訴訟案件實(shí)際上已經(jīng)畫(huà)上了句號。盡管如此，關(guān)于這一案件的討論仍然不應該結束，我們這里按照裁判文書(shū)提供的信息，聽(tīng)一聽(tīng)醫生的聲音，也許不但有利于衛生行政部門(mén)更好的依法行政，也有利于醫療機構和醫務(wù)人員更準確的理解法律法規的規定。

據裁判文書(shū)載，被上訴人宋某某答辯稱(chēng)，鄭衛醫罰〔2021〕13號行政處罰決定書(shū)存在明顯而嚴重的行政違法情節和行為。

一、認定事實(shí)不清、證據不足。涉案行政處罰決定書(shū)沒(méi)有查明違法事實(shí)的原因、性質(zhì)、主體、情節、意義、構成要件、危害后果。對于事件的描述，僅僅看到病歷中有兩處簽名時(shí)間不及時(shí)，但是沒(méi)有具體情節。在本案立案時(shí)，這一錯誤已經(jīng)補簽糾正。行政處罰決定書(shū)作出“行政警告、罰款1.5萬(wàn)”的處罰屬罰不當罪，標準偏重。

二、本案適用法律不當，缺乏法律依據。涉案行政處罰決定書(shū)的法律依據是國務(wù)院的《醫療糾紛預防和處理條例》的相關(guān)規定。但《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規定，醫療損害責任歸責原則和責任承擔主體，是醫療機構患者在診療活動(dòng)中受到損害,醫療機構或者其醫務(wù)人員有過(guò)錯的,由醫療機構承擔賠償責任，這是法律常識。而鄭州市衛健委作為行政管理單位，把醫療糾紛的責任主體，直接認定為具體醫師，顯然越級管理、超越職權，嚴重歪曲《醫療糾紛預防和處理條例》的歸責原則，適用法律不當。

三、行政處罰決定有法不依。鄭州市衛健委在處罰決定前，并沒(méi)有依法依規對本案病歷質(zhì)量進(jìn)行等級評價(jià)。各級醫院都按照原衛生部《病歷質(zhì)量評價(jià)標準（100分制）》《河南省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎懲暫行辦法》，制定了各醫院的《病歷質(zhì)量獎懲細則（100分制）》，用這樣的劃分來(lái)評定病歷質(zhì)量才是科學(xué)的、正確的，本案有法不依，有標準評價(jià)而不參照，主觀(guān)臆斷，顯屬恣意妄為。

四、本案背離了法治的基本原則。鄭州衛健委把輕微缺陷的、沒(méi)有危害后果的普通的違反規范的行為，當作“未按要求填寫(xiě)病歷”，拔高上升為“違法事件”，屬于歪曲事實(shí)，背離了法治的基本原則，是錯誤的處理方法。

五、本案處罰決定適用法律不當。被上訴人沒(méi)有造成后果并輕微違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的行為不應予以處罰。《中華人民共和國行政處罰法》（2021年7月15日實(shí)施）第三十三條規定：違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰。《衛生行政處罰程序》第二十五條第（二）款規定：違法行為輕微的，依法提出不予衛生行政處罰的意見(jiàn)。即便按照上訴人所依據的《河南省衛生健康行政處罰裁量標準適用規則》第三條也規定，“違法行為輕微并及時(shí)糾正、沒(méi)有造成危害后果的”依法不予行政處罰。

六、本案處罰決定沒(méi)有法律依據。《醫療糾紛的預防和處理條例》沒(méi)有規定“未按規定填寫(xiě)病歷資料”的具體定義，也沒(méi)有“病歷缺少上級醫師簽名”的處罰規定。國家各級政府也都沒(méi)有出臺“未按規定填寫(xiě)病歷資料”的法規解釋。“未按規定填寫(xiě)病歷”按照常識可以理解為“沒(méi)有病歷”，或者基本上沒(méi)有按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，胡編亂造病歷。關(guān)于病歷質(zhì)量問(wèn)題及瑕疵問(wèn)題，應該按照《病歷質(zhì)量評價(jià)標準》《河南省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎懲暫行辦法》進(jìn)行處理，不能統統都按照“未按要求填寫(xiě)病歷資料”的“一般違法情況”進(jìn)行行政處罰。

七、本案屬于違法處罰。《中華人民共和國執業(yè)醫師法》是經(jīng)過(guò)全國人大討論通過(guò)的，該法第三十七條規定了醫師需要承擔法律責任的必要情節，即：醫師在執業(yè)活動(dòng)中，違反衛生行政規章制度或者技術(shù)操作規范，造成嚴重后果的。這就從另外一個(gè)角度證明醫師因為醫療文書(shū)的缺陷，在沒(méi)有造成嚴重后果的情況下，不應當作為違法行為進(jìn)行處罰。

八、涉案行政處罰決定明顯程序違法。本案辦案人甘某和朱某某既是立案、調查主辦人員，同時(shí)又參與作出行政處罰決定。涉案行政處罰決定不符合立案標準，責任主體認定錯誤，事實(shí)認定不清，事實(shí)結果不清，法律適用不當，處罰沒(méi)有法律依據，處罰畸重，顯失公平公正，程序違法；嚴重侵害了當事人的合法權益，涉嫌濫用職權。

案件給醫院管理者和醫務(wù)人員的三點(diǎn)啟示

一是行業(yè)監管力度在加大。盡管當事醫生宋某某的八點(diǎn)陳述也有一定道理，但我們應該從這個(gè)案件中讀懂當下醫療執業(yè)環(huán)境的“不友好”。一是來(lái)自于病患，由于患者醫療費用負擔依然很重，再加上不能獲得滿(mǎn)意的服務(wù)，盡管?chē)来蚴沟帽┝t事件有被遏制的勢頭，但矛盾依然存在；二是來(lái)自于社會(huì )，盡管疫情讓全社會(huì )看到了白衣戰士的辛苦付出，但疫情也讓全社會(huì )心情煩躁，醫療衛生行業(yè)容易成為替罪羊；三是來(lái)自于衛生行政部門(mén)，監管趨嚴是大勢，從目前很多案件看，衛生監督執法力度在明顯加大，表現在頻次加大、落細落小、力度加大、處罰趨嚴。

二是要嚴格規范完成病歷書(shū)寫(xiě)。2010年，原衛生部印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，這是目前我國規范醫療機構病歷書(shū)寫(xiě)行為、提高病歷質(zhì)量、保障醫療質(zhì)量和醫療安全的基本要求，規范要求病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。這六個(gè)詞實(shí)際上完整、準確濃縮了病歷書(shū)寫(xiě)的基本標準。

這一案例，盡管問(wèn)題只是手術(shù)知情同意書(shū)中和手術(shù)記錄中未及時(shí)簽名，也并不會(huì )因為手術(shù)醫生沒(méi)有及時(shí)簽字而導致什么對患者的不利后果，但確實(shí)是病歷書(shū)寫(xiě)中的“瑕疵”。而病歷書(shū)寫(xiě)中的這類(lèi)“瑕疵”應該不應該允許，實(shí)際上從病歷質(zhì)量考評看，應該是不允許的。因為在病歷質(zhì)量考評時(shí)，設定了幾十項“單項否決”指標，這些指標“缺一不可”，因為任何一項缺或不達標就會(huì )被直接判定為丙級病歷。

除此之外，還有很多扣分項，這些扣分總共不超過(guò)10分，即病歷達到90分以上就可以判定為甲級病歷，而甲級病歷并不影響病歷上架。病歷甲級率只要達到90%以上就可以。但即使這樣，作為醫生還是應該認真寫(xiě)好每一份病歷。

三是要把好四關(guān)，做好病歷管理。2013年11月，原國家衛計委和國家中醫藥局聯(lián)合印發(fā)了《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》。該規定明確，患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。患者出院后，住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員統一保存、管理。醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或專(zhuān)（兼）職人員，在規定時(shí)間內將需要復制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場(chǎng)的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫療機構雙方確認無(wú)誤后，加蓋醫療機構證明印記。

這些管理要求，意味著(zhù)復印或復制的上架病歷資料必須要確保完整。本案中，患者家屬要求復印的病歷很可能是上架病歷，但為什么這種重要內容（為什么說(shuō)“手術(shù)知情同意書(shū)”和“手術(shù)記錄”是重要內容？因為這兩項內容都是手術(shù)病歷“單項否決”項目，上架時(shí)應重點(diǎn)審核的）未簽字？說(shuō)明病案室人員不負責，書(shū)寫(xiě)關(guān)、出科關(guān)、上架關(guān)、復印關(guān)“四關(guān)”，關(guān)關(guān)失守

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