醫患雙方病歷出現144處不一致，法院認定不屬于篡改，醫院為何還要承擔賠償責任
案情簡(jiǎn)介
患者秦先生（75歲），因無(wú)明顯誘因出現右上腹部脹悶不適，到市醫院就診，確診為膽管占位，入院第4天行全麻＋硬膜外麻醉下行肝外膽管切除＋部分肝中葉切除＋胃十二指腸淋巴結清掃術(shù)，標本記錄，膽總管有一2×3cm大小腫塊，腫塊未侵犯膽總管下端。病理回示：（膽總管中下段）中.低分化癌，切緣未見(jiàn)癌累及。考慮腫瘤組織向肝細胞和膽管細胞雙向分化，術(shù)后第2天，醫院為患者行腹腔熱灌注化療治療，后因患者不能耐受而終止。20天后患者出院，出院診斷為膽總管癌（中下段）。
出院次日早晨8時(shí)許，患者因頭暈跌倒在衛生間，又以上消化道出血、失血性休克、膽總管癌術(shù)后（中下段）、2型糖尿病再次入住市醫院，經(jīng)搶救無(wú)效于當日下午16時(shí)許因急性上消化道大出血死亡。
家屬認為，患者的死亡系市醫院的醫療過(guò)錯行為所造成，起訴要求市醫院賠償34萬(wàn)余元。
法院審理
訴訟中，患方因其復印的病歷與市醫院提供的病歷醫囑中用藥時(shí)間有144處不一致，且增添了病程記錄、各項檢查報告單、護理記錄等有關(guān)內容，認為市醫院篡改病歷。市醫院辯稱(chēng)不一致系醫囑補錄時(shí)間差異所致。一審法院委托鑒定時(shí)告知鑒定機構，如患方提供病歷與市醫院不一致，則以患方所提供的病歷資料作為鑒定材料，如患方未能提供的如手術(shù)同意書(shū)、告知書(shū)等則參考市醫院提供的病案資料。
司法鑒定意見(jiàn)書(shū)認為，醫方診斷明確，術(shù)前準備充分及手術(shù)治療符合診療常規，未發(fā)現明顯過(guò)錯。雙方提供的病歷確有出入，但主要出現在時(shí)間上的不一致，并沒(méi)有手術(shù)記錄、病程記錄等重要部分的修改，與患者死亡無(wú)因果關(guān)系。
但醫方在治療過(guò)程中使用了抗癌藥物熱灌注技術(shù)，存在一系列問(wèn)題。首先，使用該新技術(shù)應該有上級主管部門(mén)的批準，這在病歷中沒(méi)有體現；其次，使用該新技術(shù)應該對患者和家屬有所告知，病歷中沒(méi)有此告知項目；第三，病程記錄對該技術(shù)的使用敘述過(guò)于簡(jiǎn)單，連熱灌注機的型號及基本操作都沒(méi)有記載；第四，使用抗癌藥物熱灌注技術(shù)對患者有什么副作用，沒(méi)有資料體現，因此該操作與患者出院后的上消化道出血有沒(méi)有因果關(guān)系目前無(wú)法定論。
據此，可以認定醫院在該項技術(shù)的應用中存在過(guò)錯，過(guò)錯主要是使用新技術(shù)的依據不足，向患者和家屬的告知義務(wù)履行不足。另外，被鑒定人死后未行尸體解剖和病理檢驗，鑒定人沒(méi)有證據確定出血的部位、性質(zhì)和原因，因此不能確定醫方過(guò)錯與患者死亡后果之間的因果關(guān)系和參與度。
一審法院認為，市醫院在對患者的治療中使用熱灌注技術(shù)具有過(guò)錯，且因為該技術(shù)對患者產(chǎn)生的副作用，沒(méi)有資料體現，綜合鑒定機構的分析，市醫院的治療過(guò)錯與患者的死亡后果系間接因果關(guān)系，其作用力系輕微和次要作用，酌定市醫院承擔20％的責任，判決其賠償患方各項損失共計9萬(wàn)余元。
醫患雙方均不服判決提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。
法律簡(jiǎn)析
隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫療技術(shù)不斷進(jìn)步，新技術(shù)不斷涌現，為提高疾病診治水平，維護人民群眾健康發(fā)揮了重要作用，但醫療技術(shù)不規范的臨床應用甚至濫用，會(huì )造成醫療質(zhì)量和醫療安全隱患，危害人民群眾健康權益。因此，開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、設備與設施，和確保病人安全的方案。
新技術(shù)和新項目準入制度作為醫療質(zhì)量安全「十八項核心制度」之一，是指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開(kāi)展臨床應用的醫療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規范管理的制度。該制度要求醫療機構擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進(jìn)行臨床應用的技術(shù)和項目；明確本機構醫療技術(shù)和診療項目臨床應用清單并定期更新；建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過(guò)本機構相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì )和醫學(xué)倫理委員會(huì )審核同意后，方可開(kāi)展臨床應用等。本案中，市醫院開(kāi)展新技術(shù)沒(méi)有相關(guān)主管部門(mén)的批準，顯然違背了上述規定。
同時(shí)，醫務(wù)人員應盡到說(shuō)明義務(wù)，保障患者的知情同意權。醫務(wù)人員在診療活動(dòng)中應當向患者具體說(shuō)明病情和醫療措施，這是醫務(wù)人員在診療活動(dòng)中一般應盡的義務(wù)。除此以外，如果需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應當及時(shí)向患者說(shuō)明醫療風(fēng)險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意。本案中，市醫院使用新技術(shù)沒(méi)有對患者和家屬進(jìn)行明確的告知，亦存在過(guò)錯。
病歷問(wèn)題一直是醫療損害責任糾紛中的焦點(diǎn)之一，影響到司法鑒定及醫方的責任比例，因此法院認定病歷問(wèn)題具有實(shí)質(zhì)性影響還是無(wú)實(shí)質(zhì)性影響尤為重要。有實(shí)質(zhì)性影響是指醫方存在隱匿、篡改、偽造病歷等行為，被法院認定病歷不真實(shí)；無(wú)實(shí)質(zhì)性影響是指病歷存在瑕疵但經(jīng)醫方的合理解釋?zhuān)梢哉J定相關(guān)病歷的真實(shí)性。
本案中，一審法院在委托鑒定時(shí)明確要求鑒定機構以患方提交的病歷材料為依據，以市醫院的病歷材料為補充，在此情況下，在患方并未提供證據證實(shí)鑒定機構或者鑒定人員存在不具備相關(guān)的鑒定資格、鑒定程序嚴重違法、鑒定結論明顯依據不足等方面的證據，法院據此采信鑒定機構的鑒定意見(jiàn)并無(wú)不當，同時(shí)認定市醫院不存在隱匿、篡改、偽造病歷等行為。
醫療機構應建立健全本機構的患者安全和醫療質(zhì)量管理組織架構，其所提供的醫療技術(shù)服務(wù)應與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應，具有相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統，確保技術(shù)應用的安全、有效，確保患者就診安全和診療質(zhì)量。
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作者｜醫法匯
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