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前言

近年來(lái)，結腸癌發(fā)病部位呈“右移”趨勢，右半結腸癌發(fā)病比例顯著(zhù)升高，外科手術(shù)仍是結腸癌的主要治療方法，尤其是右半結腸癌根治術(shù)，對降低右半結腸癌術(shù)后復發(fā)率，提高了5年生存率有著(zhù)重要臨床意義。

病情介紹

患者女，74歲，因“間斷腹痛2月”入院。患者在2月前無(wú)明顯誘因出現腹部疼痛不適，為陣發(fā)性脹痛，可自行緩解，無(wú)寒戰發(fā)熱，無(wú)血便，未系統治療。曾就診于當地醫院，查結腸鏡檢查，因腸道準備非常不滿(mǎn)意，影響進(jìn)鏡，無(wú)法進(jìn)鏡回盲瓣；2021-03-24行上腹部強化CT提示升結腸惡性腫瘤CT表現。現為求進(jìn)一步治療，就診我院，門(mén)診以“升結腸腫瘤”收入我科，入院癥見(jiàn)：神志清，精神可，無(wú)明顯腹痛，無(wú)咳嗽咳痰，流質(zhì)飲食，體重無(wú)明顯減輕。

入院時(shí)查體：腹平軟，右側腹部可捫及約10*9cm大小包塊，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右側腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音活躍。

2021-03-24 上腹部強化CT提示升結腸惡性腫瘤CT表現

診治經(jīng)過(guò)

入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，包括血常規、凝血分析、心電圖、心臟彩超等，結果均正常。術(shù)前診斷：1、升結腸腫瘤，2、高血壓病，3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，4、慢性萎縮性胃炎，5、子宮切除術(shù)后。根據患者的癥狀和體征顯示該患者存在不完全腸梗阻的情況；經(jīng)行上腹部強化CT提示升結腸惡性腫瘤，診斷明確，具備手術(shù)指征。綜合本例患者的病情適合進(jìn)行右半結腸癌根治術(shù)。

在排除手術(shù)禁忌癥后，術(shù)區備皮，清潔灌腸，術(shù)前靜點(diǎn)抗生素，插胃管、尿管；在全麻下行右半結腸癌根治術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)如下：取右側經(jīng)腹直肌旁切口長(cháng)約17cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹膜，逐層進(jìn)腹，探查見(jiàn)肝臟、胃、橫結腸、腹主動(dòng)脈旁、髂內血管附近淋巴結無(wú)轉移。升結腸近回盲部可觸及一腫瘤，大小約10.0*9.0cm，質(zhì)韌硬、活動(dòng)度差，腫瘤侵及漿膜層，近端結腸及回腸擴張，未觸及明顯腫瘤，術(shù)中考慮升結腸癌，決定行右半結腸癌根治術(shù)及D3淋巴結清掃；打開(kāi)右側側腹膜，將升結腸、結腸肝曲從后腹膜游離，注意保護十二指腸、下腔靜脈及右側輸尿管，距回盲部10cm處鉗夾切斷回腸，斷端碘伏消毒，再將橫結腸中段鉗夾切斷，注意保護中結腸動(dòng)脈，斷端碘伏消毒，切除標本送快速病理，結果回報：升結腸腺癌。用4號絲線(xiàn)行回腸橫結腸斷端吻合，漿肌層加強縫合，檢查吻合口通暢、血運好；溫鹽水沖洗手術(shù)區域并徹底止血，經(jīng)右下腹壁戳孔于吻合口旁放置22號引流管一根，再次探查手術(shù)區域無(wú)出血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后理順腸管，然后逐層關(guān)腹。手術(shù)順利，術(shù)后標本送病檢，病人安返病房。

術(shù)后病理檢查圖片

分析與討論

在解剖上右半結腸腔粗大，腸內糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生梗阻。但是這些癌腫常出現潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，因此其臨床上可有腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現。本例患者是一位老年女性，2個(gè)月來(lái)表現為間斷腹痛，為陣發(fā)性脹痛，經(jīng)查體右腹部可捫及包塊，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波；該患者存在不完全腸梗阻的情況；經(jīng)行上腹部強化CT提示升結腸惡性腫瘤；術(shù)前診斷明確，具備手術(shù)指征。

綜合本例患者的病情適合進(jìn)行右半結腸癌根治術(shù)，該術(shù)式是右半結腸癌最重要的治療手段之一，而且療效確切。但因該手術(shù)區域解剖層次復雜、血管變異較多，如何進(jìn)行規范的手術(shù)操作，對于降低局部復發(fā)率和遠處轉移，提高遠期療效都有著(zhù)重要的意義。結腸癌手術(shù)治療原則上是切除足夠的腸管，清掃區域淋巴結，整塊切除，較多術(shù)者主張至少清掃兩站以上淋巴結，即必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結。切除的范圍應包括末端回腸大約15cm，切除盲腸，升結腸以及橫結腸的右半部分，一般是以結腸中血管的右支為分界，切斷結腸中血管的右側分支，保留左側分支；還要清除腸系膜根部的淋巴結，主要是腸系膜上動(dòng)靜脈根部以及胃網(wǎng)膜右血管根部的淋巴結，即D3淋巴結清掃。

早在上個(gè)世紀70年代就有學(xué)者提出D3淋巴結清掃。我國最新結腸癌診療規范仍指出，術(shù)中淋巴結的清掃范圍應根據術(shù)前診斷和術(shù)中探查情況而定。在出現以下兩種情況時(shí)應進(jìn)行D3淋巴結清掃：（1）根據術(shù)前和術(shù)中診斷發(fā)現且懷疑淋巴結轉移時(shí)；（2）考慮腫瘤侵犯深度達到或超過(guò)固有肌層時(shí)。

參考文獻：