鎮痛“高手”酮咯酸，一文讀懂怎么用
2021-09-13 03:00
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來(lái)源：醫學(xué)用藥參考
作者：醫****考
責任編輯：醫學(xué)用藥參考
[導讀] 酮咯酸作為NSAIDs中鎮痛效果最強的藥物之一，臨床上有哪些應用，該怎么用呢？一文帶你讀懂。
疼痛作為第五大生命體征，是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗。臨床鎮痛常用的藥物包括阿片類(lèi)藥物及非甾體抗炎藥(NSAIDs)。阿片類(lèi)藥物鎮痛作用雖強，但有著(zhù)惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、成癮性等缺點(diǎn)限制其在臨床應用。而酮咯酸作為NSAIDs家族的一員，不僅鎮痛、抗炎療效較強，還無(wú)呼吸抑制風(fēng)險，也無(wú)成癮性；在臨床上使用也越來(lái)越廣泛。酮咯酸與其他NSAIDS一樣通過(guò)抑制COX-X的生成，而環(huán)氧化酶(COX-X)是催化花生四烯酸轉化為前列腺素的關(guān)鍵酶，從而達到減少前列腺素生成的目的。減少前列腺素的生成可以減低神經(jīng)纖維對傷害性刺激的敏感性，從而起到鎮痛、抗炎和退熱的效果。酮咯酸口服和肌肉注射吸收迅速，血藥濃度峰濃度時(shí)間為20～60min，生物利用度為80%～100%；與血漿蛋白結合率＞99%，分布容積為0.1～0.3L/kg、總清除率為0.03L·kg-1·h-1；不易透過(guò)血-腦脊液屏障；主要與肝葡糖醛酸結合和羥基化代謝，消除半衰期為4～6h，其中老年患者為6～7h，腎功能不全者為9～10h；約90%原藥和代謝物隨尿排出。LeeSY等研究發(fā)現，30mg酮咯酸的鎮痛效果和1g撲熱息痛、700mg對乙酰胺基酚+3mg嗎啡的鎮痛效果相當，并且其不良反應發(fā)生概率相當(約25%)。還有研究顯示60mg酮咯酸氨丁三醇注射液與100mg氟比洛芬酯注射液用于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后鎮痛相比鎮痛效果相當，且前者不良反應更少。常用NSAIDs鎮痛效果對比見(jiàn)下圖。酮咯酸在臨床多個(gè)專(zhuān)科患者鎮痛中起重要作用；常用于治療術(shù)后疼痛，可單獨用于術(shù)后輕、中度疼痛；對重度疼痛，應與阿片類(lèi)藥物聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同鎮痛作用；不適用于慢性疼痛的治療。酮咯酸可單獨或聯(lián)合其他類(lèi)鎮痛藥物用于開(kāi)胸手術(shù)后鎮痛。開(kāi)胸手術(shù)后每6h肌肉注射10mg或30mg酮咯酸，聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯及嗎啡靜脈自控鎮痛(PCIA)可更有效控制術(shù)后疼痛。每6h靜脈注射30mg酮咯酸聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮痛(PCEA)的鎮痛效果優(yōu)于單純氫嗎啡酮PCEA，并可改善開(kāi)胸患者術(shù)后肺功能。在骨科術(shù)后鎮痛中常將酮咯酸與其他鎮痛藥物聯(lián)用，如肩關(guān)節手術(shù)后關(guān)節腔內注射入酮咯酸、羅哌卡因和嗎啡混合液，鎮痛效果好，且嗎啡用量明顯減少；全膝關(guān)節置換術(shù)后關(guān)節周?chē)⑸渫┧帷⒘_哌卡因和嗎啡混合液，協(xié)同鎮痛效果明顯優(yōu)于單用或兩藥聯(lián)用。產(chǎn)婦應用酮咯酸復合阿片類(lèi)藥物鎮痛，可阿片類(lèi)藥物用量減少；婦科腹腔鏡手術(shù)后使用(每24h20mg嗎啡)PCIA+靜脈注射酮咯酸30mg(每8h)較(每24h90mg酮咯酸+20mg嗎啡)PCIA鎮痛效果更優(yōu)，補救曲馬多用量減少。酮咯酸是兒童術(shù)后最常使用的NSAIDs藥物，但不推薦用于3個(gè)月以?xún)然純烘偼础Ｐ呐K手術(shù)患兒術(shù)后使用酮咯酸鎮痛效果好，可降低阿片類(lèi)藥物用量、且不會(huì )增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險。患兒術(shù)后鎮痛時(shí)，可單獨應用酮咯酸，單用效果不佳時(shí)可聯(lián)用小劑量阿片類(lèi)藥物；給藥方式為單次肌肉注射(1mg/kg，最大用量不超過(guò)30mg)、靜脈注射(0.5mg/kg，最大用量不超過(guò)15mg)。酮咯酸使用方法靈活，可口服、肌注、靜滴、靜推，還可與阿片類(lèi)藥物混合使用。靜脈注射30min內開(kāi)始起效，1～2h達最大鎮痛效果，鎮痛時(shí)間持續4～6h。成人靜脈注射時(shí)間不少于15s，患者年齡＜65歲，每次30mg；年齡≥65歲、腎損傷及體重低于50kg，每次15mg。多次給藥時(shí)，建議年齡＜65歲者每6h給藥30mg，每24h最大劑量不超過(guò)120mg；年齡≥65歲、腎損傷或體重低于50kg者每6h給藥15mg，每24h最大劑量不超過(guò)60mg，連續使用不得超過(guò)5d。2～16歲患兒，以1次0.5mg/kg，最大劑量不超過(guò)15mg進(jìn)行，僅接受單次用藥。年齡＜65歲，每次60mg；年齡≥65歲、腎損傷及體重低于50kg，每次30mg。緩慢肌注，30min內起效，1～2h達最大鎮痛效果，鎮痛時(shí)間持續4～6h。多次給藥時(shí)，同靜脈注射。酮咯酸可單獨用于2～16歲患兒，1次1mg/kg，最大劑量不超過(guò)30mg，僅接受單次用藥。靜脈滴注時(shí)，對于輕、中度疼痛患者，可將60mg酮咯酸用生理鹽水稀釋到50或100ml，30min左右完成輸液。對于重度疼痛成年患者，建議使用酮咯酸和阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用藥。注射液和口服酮咯酸制劑的連續用藥總時(shí)間一般不超過(guò)5d，口服制劑僅用于注射劑的后續治療。對于年齡＜65歲的患者，肌肉或靜脈注射酮咯酸后口服后續治療，一般首次口服20mg，以后每4～6小時(shí)10mg，最大口服劑量每24h不超過(guò)40mg；年齡≥65歲、腎損傷或體重小于50kg的患者口服后續治療，口服首次10mg，后每4～6小時(shí)口服10mg，最大口服劑量每24小時(shí)不超過(guò)40mg。在使用酮咯酸進(jìn)行PCIA時(shí)，建議將酮咯酸注射液60至240mg聯(lián)合中小劑量阿片類(lèi)藥物用生理鹽水稀釋至100或200ml，以2或4ml/h速度持續泵入，與其他鎮痛藥物用于靜脈鎮痛泵的配比詳見(jiàn)下表。使用過(guò)程中可能會(huì )出現便秘、嘔吐、頭痛(17%)、胃腸道疼痛(13%)、高血壓、瘙癢、皮疹、惡心(12%)、消化不良(12%)、腹瀉(7%)、嗜睡(6%)、頭暈(7%)、水腫(4%)、出汗等不良反應(發(fā)生率均＞1%)。最常見(jiàn)的不良反為胃腸道損傷，65歲以上老年患者、酮咯酸靜脈平均劑量每天超過(guò)60mg及連續使用5d以上，胃腸道出血風(fēng)險會(huì )增加，高危患者使用時(shí)，可使用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑等預防不良反應的發(fā)生。1、不應與其他NSAIDs合用，因為可能增加胃腸道出血和腎損傷的風(fēng)險。2、禁與嗎啡、哌替啶、異丙嗪或安泰樂(lè )于小容器(如注射器)內混合，否則可引起酮咯酸析出。3、禁與丙璜舒聯(lián)合應用，因口服制劑和丙璜舒合用能降低酮咯酸的清除率，并明顯增加酮咯酸的血漿濃度，延長(cháng)半衰期。4、與神經(jīng)系統藥物(氟西汀、替沃噻噸、阿普唑侖)合用時(shí)，有使患者產(chǎn)生幻覺(jué)的可能性。[1] 成年人非阿片類(lèi)鎮痛藥圍手術(shù)期應用專(zhuān)家共識[J].國際麻醉學(xué)與復蘇雜志,2019,40(1):1-6.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2019.01.001.[2] 方向明,朱濤,米衛東,等.酮咯酸鎮痛專(zhuān)家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2019,35(3):298-303.DOI:10.12089/jca.2019.03.020.[3] 臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引[J].今日藥學(xué),2019,29(4):217-227.DOI:10.12048/j.issn.1674-229X.2019.04.001.[4] 劉麗,田春,彭明清.酮咯酸氨丁三醇臨床鎮痛應用的研究進(jìn)展[J].兒科藥學(xué)雜志,2015,21(03):60-63.
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