低齡、低體重先天性心臟病患兒體外循環(huán)管理體會(huì )
2020-02-12 08:32
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：馬常天
責任編輯：
[導讀] 探討低齡、低體重先天性心臟病患兒體外循環(huán)管理方法。
摘要目的探討低齡、低體重先天性心臟病患兒體外循環(huán)管理方法。方法總結自2011年12月至2012年6月68例低齡、低體重先天性心臟病患兒的體外循環(huán)資料，全組68例患兒中，男31例，女37例，月齡1～36個(gè)月；平均(26.5±9.4)個(gè)月；體重3.2～15kg，平均(11.2±2.7)kg，均在體外循環(huán)下行心內直視手術(shù)。結果術(shù)后近期無(wú)死亡病例，未發(fā)現與體外循環(huán)有關(guān)的并發(fā)癥，體外循環(huán)轉流時(shí)間17～219min，平均（57.9±31.2）min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間5～126min，平均（35.6±21.3）min；轉中尿量0～580ml，平均230ml；經(jīng)超濾者平均濾液400ml。全組患兒均順利脫離體外循環(huán)。術(shù)后呼吸機輔助時(shí)間6～72h，24h胸腔引流量25～200ml。結論低齡、低體重和全身各臟器發(fā)育未成熟是嬰幼兒心臟手術(shù)死亡的主要風(fēng)險因素；合理預充，合理的灌注流量，合理使用超濾方法可有效提高嬰幼兒ECC管理質(zhì)量。
近年來(lái)，隨著(zhù)心外科及體外循環(huán)（extracorpereaLcirculation，ECC）技術(shù)水平的不斷提高，嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)逐漸趨于低齡化、復雜化和低體重化。然而，嬰幼兒的生理特點(diǎn)與成人有很大不同，尤其低齡、低體重嬰幼兒各臟器發(fā)育不成熟，對手術(shù)及體外循環(huán)的耐受能力差，對此需要更高的ECC管理水平。現將我院2011年12月至2012年06月68例低齡、低體重先天性心臟病手術(shù)ECC資料分析如下：
1.資料和方法
1.1臨床資料全組68例患兒中，男31例，女37例，月齡1～36個(gè)月；平均(26.5±9.4)個(gè)月；體重3.2～15kg，平均(11.2±2.7)kg；其中室間隔缺損（VSD）36例，其中合并房間隔缺損（ASD）8例，合并動(dòng)脈導管未閉（PDA）5例。房間隔缺損7例，三房心（COA）1例，肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）2例，法洛氏四聯(lián)癥（TOF）10例，右室雙出口（DORV）3例，完全性大動(dòng)脈轉位（TGA）3例，完全性肺靜脈異位引流（CAVC）2例，完全性心內膜墊缺損（TAPVC）4例。
1.2方法全組患兒均采用氣管內插管靜吸復合麻醉。ECC器材有StockertC型人工心肺機，DEDICO901、TERUMOHL05、國產(chǎn)科威等嬰幼兒膜式氧合器，國產(chǎn)一次性嬰幼兒管道和嬰幼兒微栓過(guò)濾器，TERUMO血液濃縮液，術(shù)中使用CDI500連續監測靜脈血氧飽和度和紅細胞比容(Hct)。預充采用中度稀釋方法，以膠體為主，包括血漿、白蛋白或萬(wàn)汶等，加入少量醋酸林格氏液，5％碳酸氫鈉，激素等。根據嬰幼兒術(shù)前紅細胞比容，加入適量的紅細胞，維持體外循環(huán)中紅細胞比容在0.28～0.30。預充液總量為300～700ml，晶膠比為0.06～0.60。心肌保護以低溫主動(dòng)脈根部順行灌注為主，停跳液均用高鉀含氧血，不停跳5例，首次灌注劑量20～30ml/(kg·min)，間隔20～30min復灌注半量，灌注壓小于150mmHg。本組55例采用中、高流量灌注，灌注流量在80～150ml/(kg·rain)，維持術(shù)中平均動(dòng)脈壓在30～80mmHg，平均（56.3±9.2)mmHg，血壓過(guò)高時(shí)加深麻醉或應用少量擴血管藥物；13例復雜畸形手術(shù)采用深低溫低流量lO～50ml/(kg·min)灌注，2例處理動(dòng)脈導管時(shí)采用短時(shí)間停循環(huán)。轉中連續監測平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、泵壓、Hct、靜脈血氧飽和度、鼻咽溫和肛溫，定時(shí)測血氣、電解質(zhì)，使各項指標維持在正常水平，同時(shí)監測并調整血漿膠體滲透壓（COP）使其接近患兒術(shù)前基礎值的60％以上。41例在轉流中或轉流后采用平衡超濾(CUF)或改良超濾（MUF）。
2.結果
體外循環(huán)轉流時(shí)間17～219min，平均（57.9±31.2）min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間5～126min，平均（35.6±21.3）min；轉中尿量0～580ml，平均230ml；經(jīng)超濾者平均濾液400ml。中高低溫轉流中Hct0.28～0.30，深低溫轉流中Hct0.20～0.25，超濾后Hct達O.35～O.40；開(kāi)放升主動(dòng)脈后自動(dòng)復跳65例，自動(dòng)復跳率95.5％。全組患兒均順利脫離體外循環(huán)。術(shù)后呼吸機輔助時(shí)間6～72h，24h胸腔引流量25～200ml。術(shù)后早期無(wú)死亡病例，未發(fā)現與體外循環(huán)有關(guān)的并發(fā)癥。
討論
隨著(zhù)現代醫學(xué)的快速發(fā)展，嬰幼兒先天性心臟病的手術(shù)治療逐漸趨于低齡化、低體重化。低齡、低體重的患兒組織器官發(fā)育不成熟，尤其是有復雜先天性心臟病的早產(chǎn)嬰兒，對ECC提出較高的要求。嬰幼兒ECC管理與大齡兒童及成人ECC管理相比重點(diǎn)雖仍然在于防止液體潴留導致的組織水腫，維護良好的心、腦、肺等重要臟器功能，使患兒順利渡過(guò)圍手術(shù)期。但嬰幼兒ECC管理也有其特殊性，主要包括合理的預充，合理的灌注流量及合理的使用超濾方法等幾個(gè)方面。
合理的預充首先要選擇合理的CPB管道，管道的長(cháng)短、粗細和氧合器的型號是減少預充量的必要因素。一些預充量較小的優(yōu)質(zhì)膜肺可明顯減少預充量，提供良好的氧合和最低限度減少血液的破壞，甚至有些膜肺和管道可使整個(gè)系統的預充量減少至300～380ml。不同的ECC溫度需要不同的血液稀釋度，使既要達到血液稀釋又要滿(mǎn)足機體需要，血液稀釋可減少ECC對紅細胞的機械性破壞及術(shù)中的血液丟失。本組68例患兒均以勃脈力為基礎預充液，加入適量新鮮血漿或白蛋白，并根據嬰幼兒術(shù)前紅細胞比容，加入適量紅細胞，使術(shù)中HCT維持在28％～30％，即可滿(mǎn)足機體的氧供，保證良好的組織灌注。血漿和白蛋白可提高膠體滲透壓，降低毛細血管通透性，避免組織器官水腫；對于低齡患兒我們一般常規監測血漿膠體滲透壓（COP），使其接近術(shù)前基礎值的60％以上。此外，預充液中需加入激素以減輕機體炎癥反應，并對預充液進(jìn)行預熱以減少ECC開(kāi)始時(shí)機體的應激反應。
由于嬰幼兒代謝快，耗氧量大，在體外循環(huán)期間需采用相對高流量灌注才能滿(mǎn)足重要器管的需要。因此，一般在不影響手術(shù)操作視野的情況下宜采用高流量灌注，但灌注流量也應根據溫度靈活把握，盡量不采用深低溫停循環(huán)。ECC開(kāi)始時(shí)應注意維持出入平衡，防止心臟過(guò)度膨脹，避免血壓驟降，盡量減少周?chē)艿膭×曳磻Ｓ捎趮胗變簩β樽砗蛿U血管藥的敏感性較強，高流量灌注時(shí)灌注壓一般要比成人低；因此，有些學(xué)者認為，對嬰幼兒灌注流量的強調比灌注壓更有意義；一般常溫灌注時(shí)流量應維持在150～200ml/（kg·rain）以上，平均灌注壓力應保持30～60mmHg，靜脈血氧飽和度應保持在65％以上。ECC初期血壓多會(huì )下降，但應盡量避免盲目使用升壓藥，以免影響機體器官灌注，可適當增加灌注流量；隨著(zhù)溫度下降，機體耗氧量減少，再適當降低灌注流量。復雜心臟畸形矯正手術(shù)時(shí)，采用低溫低流量灌注，有利于術(shù)野清晰，也有利于提高較長(cháng)時(shí)間ECC的安全性。本組有59例采用中、高流量灌注，轉中灌注壓維持在30～80mmHg，當灌注壓超過(guò)80mmHg時(shí)，適當加用少量擴血管藥，以防止血管收縮造成外周阻力升高所導致組織灌注不良。另外，還應該根據病人及手術(shù)的具體情況適當延長(cháng)后并行時(shí)間，充分償還氧債以促進(jìn)組織器官功能恢復。整個(gè)ECC過(guò)程中應注意監測靜脈血氧飽和度、電解質(zhì)、尿量情況，注意調節酸堿平衡，保證組織器官有效的灌注，維持內環(huán)境穩定。
超濾技術(shù)曾一直被作為輔助手段使用，起初的目的僅是為了糾正血液稀釋造成的低Hct現象。而近年來(lái)的研究表明其不僅可以濃縮血液，移除炎癥介質(zhì)，而且具有促進(jìn)臟器功能恢復的效果，可降低嬰幼兒手術(shù)的死亡率。有關(guān)研究顯示，只要血Hct能達到O.30，血液的攜氧能力就能達到最佳狀態(tài)；血漿、總蛋白、白蛋白、球蛋白等蛋白濃度在超濾后會(huì )顯著(zhù)增加，不但可以提高血漿膠體滲透壓，減輕組織間隙水腫，還能間接減少細胞內的水分潴留，有效降低組織細胞含水率，最終可以防止和減輕患者手術(shù)后的心肺功能受損，縮短術(shù)后呼吸機輔助時(shí)間。目前常用的超濾方法有兩種：一種為平衡超濾(CUF)，是在ECC過(guò)程中進(jìn)行超濾，維持濾出液與添加液平衡。另一種是改良超濾法（MUF），是在ECC結束時(shí)對患者體內的血液進(jìn)行超濾。平衡超濾能有效濾出ECC術(shù)后炎性細胞因子，改良超濾則能有效濾出ECC術(shù)后多余水分。兩種超濾均能逆轉ECC中的血液稀釋狀態(tài)，減輕腎臟負擔，使患兒內環(huán)境接近于正常生理狀態(tài)，使血液動(dòng)力學(xué)得到良好恢復。目前，又有人提出復合超濾，即是復合運用上述兩種超濾方法，以達到更好的超濾效果，這也是對超濾技術(shù)的進(jìn)一步認識和靈活運用。此外，許多超濾通路的改良也使超濾的使用更為方便，基于我們對目前超濾技術(shù)的理解與掌握，我們傾向于用MUF，也就是對小于10Kg患兒進(jìn)行常規MUF，對于大于10Kg的患兒根據其病情及手術(shù)情況，Hct、COP、血鉀濃度等循環(huán)指標等酌情使用。總之，低齡、低體重和全身各臟器發(fā)育未成熟是嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)的主要風(fēng)險因素；合理預充，合理的灌注流量，合理使用超濾方法可有效提高嬰幼兒ECC管理質(zhì)量。
參考文獻
1，張瑋瑋，薛毛良.嬰幼兒體外循環(huán)圍術(shù)期膠體滲透壓的變化[J].中國體外循環(huán)雜志，2006，4(4)：228-230.
2，柯俊，王晟，張燕，等.低出生體重兒心內直視術(shù)的體外循環(huán)管理[J].中國體外循環(huán)雜志，2010，8(4)：229-231.
3，張月秋，邢璐璐.嬰幼兒心內直視術(shù)中的體外循環(huán)管理策略[J].中國實(shí)用醫藥.2010，5(21)：204-205.
4，傅惟定，**明，陳虹，等.小兒體外循環(huán)若干問(wèn)題的探討[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫學(xué)版)，2006，26(1)：105-106.
5，陳京南，黃勝，馬樂(lè )龍.改良超濾法在嬰幼兒體外循環(huán)中的應用[J].中國體外循環(huán)雜志，2004，2(4)：240-241．
6，劉建華，劉海霞，孫建全，等.改良的改良超濾在嬰幼兒體外循環(huán)中應用[J].中國體外循環(huán)雜志，2008，6(2)：94-96．
7，ShepherdJ，JonesJ，FramptonGK，eta1．Intrave—nousmagnesiumsulphateandsotalolforprevernionofatrialfibrillationaftercoronaryarterybypasssurgery：asystematicreviewandecononlicevaluation．HealthTechnolAssess，2008，12(28)：90-95．
近年來(lái)，隨著(zhù)心外科及體外循環(huán)（extracorpereaLcirculation，ECC）技術(shù)水平的不斷提高，嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)逐漸趨于低齡化、復雜化和低體重化。然而，嬰幼兒的生理特點(diǎn)與成人有很大不同，尤其低齡、低體重嬰幼兒各臟器發(fā)育不成熟，對手術(shù)及體外循環(huán)的耐受能力差，對此需要更高的ECC管理水平。現將我院2011年12月至2012年06月68例低齡、低體重先天性心臟病手術(shù)ECC資料分析如下：
1.資料和方法
1.1臨床資料全組68例患兒中，男31例，女37例，月齡1～36個(gè)月；平均(26.5±9.4)個(gè)月；體重3.2～15kg，平均(11.2±2.7)kg；其中室間隔缺損（VSD）36例，其中合并房間隔缺損（ASD）8例，合并動(dòng)脈導管未閉（PDA）5例。房間隔缺損7例，三房心（COA）1例，肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）2例，法洛氏四聯(lián)癥（TOF）10例，右室雙出口（DORV）3例，完全性大動(dòng)脈轉位（TGA）3例，完全性肺靜脈異位引流（CAVC）2例，完全性心內膜墊缺損（TAPVC）4例。
1.2方法全組患兒均采用氣管內插管靜吸復合麻醉。ECC器材有StockertC型人工心肺機，DEDICO901、TERUMOHL05、國產(chǎn)科威等嬰幼兒膜式氧合器，國產(chǎn)一次性嬰幼兒管道和嬰幼兒微栓過(guò)濾器，TERUMO血液濃縮液，術(shù)中使用CDI500連續監測靜脈血氧飽和度和紅細胞比容(Hct)。預充采用中度稀釋方法，以膠體為主，包括血漿、白蛋白或萬(wàn)汶等，加入少量醋酸林格氏液，5％碳酸氫鈉，激素等。根據嬰幼兒術(shù)前紅細胞比容，加入適量的紅細胞，維持體外循環(huán)中紅細胞比容在0.28～0.30。預充液總量為300～700ml，晶膠比為0.06～0.60。心肌保護以低溫主動(dòng)脈根部順行灌注為主，停跳液均用高鉀含氧血，不停跳5例，首次灌注劑量20～30ml/(kg·min)，間隔20～30min復灌注半量，灌注壓小于150mmHg。本組55例采用中、高流量灌注，灌注流量在80～150ml/(kg·rain)，維持術(shù)中平均動(dòng)脈壓在30～80mmHg，平均（56.3±9.2)mmHg，血壓過(guò)高時(shí)加深麻醉或應用少量擴血管藥物；13例復雜畸形手術(shù)采用深低溫低流量lO～50ml/(kg·min)灌注，2例處理動(dòng)脈導管時(shí)采用短時(shí)間停循環(huán)。轉中連續監測平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、泵壓、Hct、靜脈血氧飽和度、鼻咽溫和肛溫，定時(shí)測血氣、電解質(zhì)，使各項指標維持在正常水平，同時(shí)監測并調整血漿膠體滲透壓（COP）使其接近患兒術(shù)前基礎值的60％以上。41例在轉流中或轉流后采用平衡超濾(CUF)或改良超濾（MUF）。
2.結果
體外循環(huán)轉流時(shí)間17～219min，平均（57.9±31.2）min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間5～126min，平均（35.6±21.3）min；轉中尿量0～580ml，平均230ml；經(jīng)超濾者平均濾液400ml。中高低溫轉流中Hct0.28～0.30，深低溫轉流中Hct0.20～0.25，超濾后Hct達O.35～O.40；開(kāi)放升主動(dòng)脈后自動(dòng)復跳65例，自動(dòng)復跳率95.5％。全組患兒均順利脫離體外循環(huán)。術(shù)后呼吸機輔助時(shí)間6～72h，24h胸腔引流量25～200ml。術(shù)后早期無(wú)死亡病例，未發(fā)現與體外循環(huán)有關(guān)的并發(fā)癥。
討論
隨著(zhù)現代醫學(xué)的快速發(fā)展，嬰幼兒先天性心臟病的手術(shù)治療逐漸趨于低齡化、低體重化。低齡、低體重的患兒組織器官發(fā)育不成熟，尤其是有復雜先天性心臟病的早產(chǎn)嬰兒，對ECC提出較高的要求。嬰幼兒ECC管理與大齡兒童及成人ECC管理相比重點(diǎn)雖仍然在于防止液體潴留導致的組織水腫，維護良好的心、腦、肺等重要臟器功能，使患兒順利渡過(guò)圍手術(shù)期。但嬰幼兒ECC管理也有其特殊性，主要包括合理的預充，合理的灌注流量及合理的使用超濾方法等幾個(gè)方面。
合理的預充首先要選擇合理的CPB管道，管道的長(cháng)短、粗細和氧合器的型號是減少預充量的必要因素。一些預充量較小的優(yōu)質(zhì)膜肺可明顯減少預充量，提供良好的氧合和最低限度減少血液的破壞，甚至有些膜肺和管道可使整個(gè)系統的預充量減少至300～380ml。不同的ECC溫度需要不同的血液稀釋度，使既要達到血液稀釋又要滿(mǎn)足機體需要，血液稀釋可減少ECC對紅細胞的機械性破壞及術(shù)中的血液丟失。本組68例患兒均以勃脈力為基礎預充液，加入適量新鮮血漿或白蛋白，并根據嬰幼兒術(shù)前紅細胞比容，加入適量紅細胞，使術(shù)中HCT維持在28％～30％，即可滿(mǎn)足機體的氧供，保證良好的組織灌注。血漿和白蛋白可提高膠體滲透壓，降低毛細血管通透性，避免組織器官水腫；對于低齡患兒我們一般常規監測血漿膠體滲透壓（COP），使其接近術(shù)前基礎值的60％以上。此外，預充液中需加入激素以減輕機體炎癥反應，并對預充液進(jìn)行預熱以減少ECC開(kāi)始時(shí)機體的應激反應。
由于嬰幼兒代謝快，耗氧量大，在體外循環(huán)期間需采用相對高流量灌注才能滿(mǎn)足重要器管的需要。因此，一般在不影響手術(shù)操作視野的情況下宜采用高流量灌注，但灌注流量也應根據溫度靈活把握，盡量不采用深低溫停循環(huán)。ECC開(kāi)始時(shí)應注意維持出入平衡，防止心臟過(guò)度膨脹，避免血壓驟降，盡量減少周?chē)艿膭×曳磻Ｓ捎趮胗變簩β樽砗蛿U血管藥的敏感性較強，高流量灌注時(shí)灌注壓一般要比成人低；因此，有些學(xué)者認為，對嬰幼兒灌注流量的強調比灌注壓更有意義；一般常溫灌注時(shí)流量應維持在150～200ml/（kg·rain）以上，平均灌注壓力應保持30～60mmHg，靜脈血氧飽和度應保持在65％以上。ECC初期血壓多會(huì )下降，但應盡量避免盲目使用升壓藥，以免影響機體器官灌注，可適當增加灌注流量；隨著(zhù)溫度下降，機體耗氧量減少，再適當降低灌注流量。復雜心臟畸形矯正手術(shù)時(shí)，采用低溫低流量灌注，有利于術(shù)野清晰，也有利于提高較長(cháng)時(shí)間ECC的安全性。本組有59例采用中、高流量灌注，轉中灌注壓維持在30～80mmHg，當灌注壓超過(guò)80mmHg時(shí)，適當加用少量擴血管藥，以防止血管收縮造成外周阻力升高所導致組織灌注不良。另外，還應該根據病人及手術(shù)的具體情況適當延長(cháng)后并行時(shí)間，充分償還氧債以促進(jìn)組織器官功能恢復。整個(gè)ECC過(guò)程中應注意監測靜脈血氧飽和度、電解質(zhì)、尿量情況，注意調節酸堿平衡，保證組織器官有效的灌注，維持內環(huán)境穩定。
超濾技術(shù)曾一直被作為輔助手段使用，起初的目的僅是為了糾正血液稀釋造成的低Hct現象。而近年來(lái)的研究表明其不僅可以濃縮血液，移除炎癥介質(zhì)，而且具有促進(jìn)臟器功能恢復的效果，可降低嬰幼兒手術(shù)的死亡率。有關(guān)研究顯示，只要血Hct能達到O.30，血液的攜氧能力就能達到最佳狀態(tài)；血漿、總蛋白、白蛋白、球蛋白等蛋白濃度在超濾后會(huì )顯著(zhù)增加，不但可以提高血漿膠體滲透壓，減輕組織間隙水腫，還能間接減少細胞內的水分潴留，有效降低組織細胞含水率，最終可以防止和減輕患者手術(shù)后的心肺功能受損，縮短術(shù)后呼吸機輔助時(shí)間。目前常用的超濾方法有兩種：一種為平衡超濾(CUF)，是在ECC過(guò)程中進(jìn)行超濾，維持濾出液與添加液平衡。另一種是改良超濾法（MUF），是在ECC結束時(shí)對患者體內的血液進(jìn)行超濾。平衡超濾能有效濾出ECC術(shù)后炎性細胞因子，改良超濾則能有效濾出ECC術(shù)后多余水分。兩種超濾均能逆轉ECC中的血液稀釋狀態(tài)，減輕腎臟負擔，使患兒內環(huán)境接近于正常生理狀態(tài)，使血液動(dòng)力學(xué)得到良好恢復。目前，又有人提出復合超濾，即是復合運用上述兩種超濾方法，以達到更好的超濾效果，這也是對超濾技術(shù)的進(jìn)一步認識和靈活運用。此外，許多超濾通路的改良也使超濾的使用更為方便，基于我們對目前超濾技術(shù)的理解與掌握，我們傾向于用MUF，也就是對小于10Kg患兒進(jìn)行常規MUF，對于大于10Kg的患兒根據其病情及手術(shù)情況，Hct、COP、血鉀濃度等循環(huán)指標等酌情使用。總之，低齡、低體重和全身各臟器發(fā)育未成熟是嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)的主要風(fēng)險因素；合理預充，合理的灌注流量，合理使用超濾方法可有效提高嬰幼兒ECC管理質(zhì)量。
參考文獻
1，張瑋瑋，薛毛良.嬰幼兒體外循環(huán)圍術(shù)期膠體滲透壓的變化[J].中國體外循環(huán)雜志，2006，4(4)：228-230.
2，柯俊，王晟，張燕，等.低出生體重兒心內直視術(shù)的體外循環(huán)管理[J].中國體外循環(huán)雜志，2010，8(4)：229-231.
3，張月秋，邢璐璐.嬰幼兒心內直視術(shù)中的體外循環(huán)管理策略[J].中國實(shí)用醫藥.2010，5(21)：204-205.
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5，陳京南，黃勝，馬樂(lè )龍.改良超濾法在嬰幼兒體外循環(huán)中的應用[J].中國體外循環(huán)雜志，2004，2(4)：240-241．
6，劉建華，劉海霞，孫建全，等.改良的改良超濾在嬰幼兒體外循環(huán)中應用[J].中國體外循環(huán)雜志，2008，6(2)：94-96．
7，ShepherdJ，JonesJ，FramptonGK，eta1．Intrave—nousmagnesiumsulphateandsotalolforprevernionofatrialfibrillationaftercoronaryarterybypasssurgery：asystematicreviewandecononlicevaluation．HealthTechnolAssess，2008，12(28)：90-95．
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