都是肺動(dòng)脈高壓惹的禍？
2018-12-12 15:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 臨床突然咳嗽、咯血，主要見(jiàn)于肺結核，肺栓塞，腫瘤，或者支氣管擴張，本例的病程與上述略有區別，患者表現為季節性咳嗽伴心臟癥狀（心悸、胸悶）多年，因咯血2次就診。在考慮病因時(shí)應該把繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓因素考慮在內。
心悸胸悶與咳嗽，不明咯血后干擾。四大癥狀如何解，悉心梳理除煩惱。
病例介紹
一、隱潛式發(fā)病，摻雜它病中。咯血突至，呼吸循環(huán)癥狀交叉
患者，男，45歲，鄉村醫生
主訴：心慌、胸悶伴季節性咳嗽20年，咯血2次。
現病史：于20年前開(kāi)始出現心慌、胸悶，活動(dòng)后加重，休息后可緩解。能勝任一般體力勞動(dòng)。每年冬季易于感冒咳嗽，癥狀加重，發(fā)病后在當地給予“消炎、止咳化痰”等藥物治療也可緩解，但癥狀時(shí)好時(shí)壞。1月前曾因咳嗽、咳痰帶血、無(wú)發(fā)熱，同時(shí)，心慌、胸悶癥狀加重，到當地衛生院就診治療，診斷為“慢性支氣管炎，慢性肺源性心臟病”住院，給予吸氧、輸液、抗感染、止咳化痰及營(yíng)養支持治療7天，上述癥狀一度好轉。1天前無(wú)明顯誘因再次出現咳痰帶血，給予“消炎、止血”處理，癥狀不緩解，反而加重，出現咯血，為鮮紅色，計約30-50ml，共兩次。無(wú)發(fā)熱、午后潮熱、盜汗癥狀，無(wú)胸痛、大量出汗史。急打120車(chē)接入院。發(fā)病以來(lái)，食欲可，二便無(wú)異常。夜間睡眠可。
既往史：無(wú)哮喘史，否認高血壓、冠心病史，無(wú)肝炎、結核等傳染病及其接觸史。
個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。 二、臨床合并癥，心臟病潛行。體格檢查，心肺體征不相上下
輔助檢查：血常規：WBC:7.60×109/L N:76 % L23 % Hb:146g/L PLT341×109/L；尿、糞便常規無(wú)異常；血糖、及生化、心肌酶譜未見(jiàn)異常；血沉20mm/h;ASO＜500IU/ml；CRP35.5mg/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏，繼發(fā)ST-T改變；胸部X線(xiàn)：雙肺紋理增粗、紊亂。心胸比例擴大，心呈梨型，肺動(dòng)脈段突出，雙側肋膈角變鈍。心臟彩超提示心室擴張、增大，心室壁無(wú)增厚，二尖瓣及三尖瓣輕度反流。
四、深入淺出悉心梳理，各種病因仔細鑒別
本例的臨床診斷頗費周折，患者本人為鄉村醫生。所述病史線(xiàn)索給人一種循環(huán)系統疾病的基礎上合并心衰和肺內感染的印象；查體也似乎支持心衰、肺部感染；但是輔助檢查不是那么回事，胸片示 心胸比例擴大，心臟呈梨形，肺動(dòng)脈段突出。雙側肋膈角變鈍。雙肺紋理紊亂。支持肺心病或心肌病的診斷；反過(guò)來(lái)推臨床癥狀與體征，似乎擴張型心肌病不能除外；而患者后期出現咯血，在排除結核的同時(shí)，又讓人不得不考慮支氣管擴張。后者也可引起肺心病表現。
1.慢性阻塞性肺部疾病：支持點(diǎn)：①患者每年冬季易于感冒咳嗽，癥狀加重，發(fā)病后在當地給予“消炎、止咳化痰”等藥物治療也可緩解，但癥狀時(shí)好時(shí)壞。②頸靜脈充盈，肺部啰音。不支持點(diǎn)：①患者以心慌、胸悶為主訴，于20年前開(kāi)始出現心慌、胸悶，活動(dòng)后加重，休息后可緩解。能勝任一般體力勞動(dòng)。②查體未發(fā)現肺氣腫的線(xiàn)索，這在慢阻肺患者罕見(jiàn)。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，肺功能檢查是診斷COPD的金標準。
2.擴張型心肌病：臨床表現比較符合，病因不明，發(fā)病時(shí)年齡在青年期，臨床有慢性心衰表現，由于肺淤血可以出現咳血或咯血表現。但是擴張型心肌病常伴有淤血性肝腫大，病史達20年之久，這種情況也比較少見(jiàn)。
3.支氣管擴張：多有反復胸悶和咳嗽、咳大量膿痰表現，后期可出現咯血，本例胸片表現不特異，胸部CT發(fā)現肺部卷發(fā)樣、蜂窩狀影有助于診斷。
4.風(fēng)濕性心臟病患者常常出現痰中帶血表現，偶有大咯血發(fā)生，咯血的原因主要為：①突然咯大量鮮血，通常見(jiàn)于嚴重風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（尤其早期），可為首發(fā)癥狀。支氣管靜脈同時(shí)回流人體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當肺靜脈壓突然升高時(shí)，粘膜下淤血、擴張而壁薄的支氣管靜脈（動(dòng)脈血）破裂引起大咯血，咯血后肺靜脈壓減低，咯血可自止。病程延續多年后支氣管靜脈壁常常增厚，且隨病情進(jìn)展肺血管阻力增加并逐漸出現右心功能不全，使咯血減少。②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)為血性痰或痰中帶血；一般較少出現鮮血。③急性肺水腫時(shí)常常咳大量粉紅色泡沫狀痰；④肺梗死時(shí)的咯血一般為暗紅色血痰，并常呈膠凍樣，為本癥晚期并發(fā)慢性心衰時(shí)發(fā)生的情況。偶爾也可咳鮮血。但本例沒(méi)有該病相關(guān)體征，心臟彩超所見(jiàn)二尖瓣病變不支持診斷為風(fēng)濕性心臟病。
5.肺出血-腎炎綜合征（Goodpastures syndrome）由于肺泡壁毛細血管基膜和腎小球基底膜存在交叉反應抗原，故可以引起繼發(fā)性腎損傷。發(fā)病前不少患者有呼吸道感染，以后有反復咯血，大多數出現在腎臟病變之前，長(cháng)者數年（最長(cháng)可達12年），短者數月，少數則在腎炎后發(fā)生。本病的特征為咯血、肺部浸潤、腎小球腎炎、血和累及的組織中有抗基底膜抗體。根據反復咯血、血尿、X線(xiàn)征象及痰中含鐵血黃素細胞陽(yáng)性即可作出診斷。
五、反復咨詢(xún)事出有因，地方性疾病露出端倪
患者季節性咳嗽，病史多年，臨床癥狀與心臟病同行，目前考慮有兩種情況可能：其一是慢支處于相對穩定狀態(tài)（臨床緩解期），其二是慢支癥狀被心臟病癥狀掩蓋。另外，需注意季節性咳嗽還見(jiàn)于變應性咳嗽及非典型哮喘，前者抗組胺治療有效，后者支氣管擴張劑治療有效。
入院后仔細詢(xún)問(wèn)病史，患者否認哮喘家族史，自訴當地有克山病患者，自己的毛病自己知道，沒(méi)有提供相關(guān)病史，怕受到歧視。拒絕繼續檢查，堅決拒絕做心肌活檢。經(jīng)抗感染、大量維生素C、改善心功能、對癥支持治療10天后癥狀好轉出院。
本例最后診斷：
1.慢性克山病合并慢性心衰
2.慢性支氣管炎
3.繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓癥
討論：
臨床突然咳嗽、咯血，主要見(jiàn)于肺結核，肺栓塞，腫瘤，或者支氣管擴張，本例的病程與上述略有區別，患者表現為季節性咳嗽伴心臟癥狀（心悸、胸悶）多年，因咯血2次就診。在考慮病因時(shí)應該把繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓因素考慮在內。在引起咯血的心臟病中以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最為常見(jiàn)。該病后期常常合并繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。本例合并慢性心衰、繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓可引起的淤血性咯血，應該引起臨床醫生高度重視。
有咳、痰、喘癥狀的不一定都是慢性阻塞性肺疾病（COPD），但是需警惕隱匿發(fā)病者。反復咳嗽、喘息既可有心源性疾病，也可見(jiàn)于氣管源性疾病兩類(lèi)。心源性哮喘：常見(jiàn)于慢性左心功能不全，活動(dòng)后氣喘心慌，當合并肺部感染或勞累后癥狀可加重。慢性左心衰竭可由高血壓病、冠心病、動(dòng)脈硬化等基礎疾病發(fā)展出現。氣管源性：常見(jiàn)于慢性支氣管炎或COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、彌漫性泛細支氣管炎等。慢性支氣管炎與季節性咳嗽有關(guān)。COPD是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見(jiàn)慢性疾病。多于中年后起病，其癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，多有長(cháng)期吸煙史和(或)有害氣體和顆粒接觸史；而支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病；癥狀起伏較大，常伴有過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎和(或)濕疹等，部分患者有哮喘家族史。一些患者慢性哮喘與COPD兩種疾病可齊集一身、重疊存在，臨床應注意。對照慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）定義，慢性支氣管炎指每年咳嗽、咳痰>3個(gè)月，并連續2年發(fā)作。本例慢性支氣管炎診斷應予診斷。
文獻報道，克山病主要病變是心肌實(shí)質(zhì)變性，壞死和纖維化交織在一起，心臟擴張，心室壁不增厚，附壁血栓常見(jiàn)，光鏡下可見(jiàn)心肌變性壞死。電鏡下可見(jiàn)線(xiàn)粒體腫脹，嵴分離和斷裂。本例心臟超聲所見(jiàn)符合擴張型心肌病，與上述病理所見(jiàn)比較吻合。而且心電圖提示室性早搏，支持診斷為克山病。
克山病是一種原因未明的地方性心臟病。其分型均采用1982年全國克山病防止經(jīng)驗交流會(huì )上的分型標準，共分四型[1]：急性型、亞急性型、起病緩慢型和潛在型。急性克山病盡可能做到“三早”。即早發(fā)現，早診斷，早治療。本例屬于起病緩慢型。一經(jīng)診斷，需及時(shí)調整方案，改善心功能，提高患者生命質(zhì)量。
本例治療原則是：治療克山病，兼顧慢性支氣管炎治療。慢性克山病主要控制心力衰竭和心律失常。并防止感染、化痰治療慢性支氣管炎；對肺動(dòng)脈高壓干預，目前仍然存在很多疑難問(wèn)題，預后仍然惡劣，治療手段仍然有限，藥物價(jià)格昂貴[3]。應以治療基礎疾病為主，多數情況下肺動(dòng)脈高壓可隨其基礎病的改善而得到控制。同時(shí)避免過(guò)勞、受寒等誘因。消除各種相互制約影響，解除潛在隱患，以免加重心臟負擔。
通過(guò)本例提示：
1. 本例“心慌、胸悶”為主癥，不能忽視病史中的其它癥狀。季節性咳嗽要想到慢性支氣管炎的可能，以防漏診。
2.當我們臨床遇到似是而非的病例時(shí)，詳細詢(xún)問(wèn)病史是診斷的前提。本例為鄉村醫生，但諱疾忌醫，隱瞞相關(guān)病史，給診斷造成了一定的困難。
3.本例“心慌、胸悶”為主訴，臨床雖然指向性較強，應該把循環(huán)系統疾病作為診斷重點(diǎn)。相關(guān)文獻[1]分析提示，臨床醫生在對引起心臟擴大的原因診斷中，需要充分考慮到多種可能性并逐一排除，對于病程中無(wú)胸痛的患者，也要警惕慢性克山病的可能性。地域性患病因素是主要特征，結合心臟彩超綜合評估克山病的診斷。今后臨床需多加注意，避免誤診。
參考文獻
[1]夏德義,于**,倪國治,等.克山病診斷標準.中國地方病學(xué)雜志，1996，6： 367-377
[2]呂輝，劉啟源，付秀利.慢型克山病誤診為擴張型心肌病一例報告.中國地方病學(xué)雜志，1991，5：58-58
[3]荊志成，徐希奇.攻克肺動(dòng)脈高壓的長(cháng)征之路:雖艱難但必勝.365醫學(xué)網(wǎng)：2014-06-05
病例介紹
一、隱潛式發(fā)病，摻雜它病中。咯血突至，呼吸循環(huán)癥狀交叉
患者，男，45歲，鄉村醫生
主訴：心慌、胸悶伴季節性咳嗽20年，咯血2次。
現病史：于20年前開(kāi)始出現心慌、胸悶，活動(dòng)后加重，休息后可緩解。能勝任一般體力勞動(dòng)。每年冬季易于感冒咳嗽，癥狀加重，發(fā)病后在當地給予“消炎、止咳化痰”等藥物治療也可緩解，但癥狀時(shí)好時(shí)壞。1月前曾因咳嗽、咳痰帶血、無(wú)發(fā)熱，同時(shí)，心慌、胸悶癥狀加重，到當地衛生院就診治療，診斷為“慢性支氣管炎，慢性肺源性心臟病”住院，給予吸氧、輸液、抗感染、止咳化痰及營(yíng)養支持治療7天，上述癥狀一度好轉。1天前無(wú)明顯誘因再次出現咳痰帶血，給予“消炎、止血”處理，癥狀不緩解，反而加重，出現咯血，為鮮紅色，計約30-50ml，共兩次。無(wú)發(fā)熱、午后潮熱、盜汗癥狀，無(wú)胸痛、大量出汗史。急打120車(chē)接入院。發(fā)病以來(lái)，食欲可，二便無(wú)異常。夜間睡眠可。
既往史：無(wú)哮喘史，否認高血壓、冠心病史，無(wú)肝炎、結核等傳染病及其接觸史。
個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。 二、臨床合并癥，心臟病潛行。體格檢查，心肺體征不相上下
入院查體：T36.5°C，P106bpm，R24bpm，BP90/60mmHg。成年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養一般，神志清，精神緊張，被動(dòng)**，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，五官端正，未見(jiàn)二尖瓣面容，眼瞼無(wú)浮腫，結膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，無(wú)鼻中隔偏曲，鼻道通暢無(wú)分泌物，各副鼻竇區無(wú)壓痛，口唇紫紺，咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。頸靜脈充盈。胸廓對稱(chēng)無(wú)畸形，雙側呼吸運動(dòng)相等，節律勻稱(chēng)，語(yǔ)音震顫覺(jué)正常，雙肺叩呈清音，聽(tīng)診：兩側肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)局限，無(wú)震顫，心界兩側擴大，心音有力，心律106bpm，心律不齊，可聞及早搏，心前區可聞及II/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，P2亢進(jìn)無(wú)分裂。腹部平軟，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，全腹無(wú)壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下均未觸及，腹水征（-），肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。腹部未聞及血管雜音。**及外生殖器拒查，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢輕度浮腫，各關(guān)節無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。
輔助檢查：血常規：WBC:7.60×109/L N:76 % L23 % Hb:146g/L PLT341×109/L；尿、糞便常規無(wú)異常；血糖、及生化、心肌酶譜未見(jiàn)異常；血沉20mm/h;ASO＜500IU/ml；CRP35.5mg/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏，繼發(fā)ST-T改變；胸部X線(xiàn)：雙肺紋理增粗、紊亂。心胸比例擴大，心呈梨型，肺動(dòng)脈段突出，雙側肋膈角變鈍。心臟彩超提示心室擴張、增大，心室壁無(wú)增厚，二尖瓣及三尖瓣輕度反流。
四、深入淺出悉心梳理，各種病因仔細鑒別
本例的臨床診斷頗費周折，患者本人為鄉村醫生。所述病史線(xiàn)索給人一種循環(huán)系統疾病的基礎上合并心衰和肺內感染的印象；查體也似乎支持心衰、肺部感染；但是輔助檢查不是那么回事，胸片示 心胸比例擴大，心臟呈梨形，肺動(dòng)脈段突出。雙側肋膈角變鈍。雙肺紋理紊亂。支持肺心病或心肌病的診斷；反過(guò)來(lái)推臨床癥狀與體征，似乎擴張型心肌病不能除外；而患者后期出現咯血，在排除結核的同時(shí)，又讓人不得不考慮支氣管擴張。后者也可引起肺心病表現。
1.慢性阻塞性肺部疾病：支持點(diǎn)：①患者每年冬季易于感冒咳嗽，癥狀加重，發(fā)病后在當地給予“消炎、止咳化痰”等藥物治療也可緩解，但癥狀時(shí)好時(shí)壞。②頸靜脈充盈，肺部啰音。不支持點(diǎn)：①患者以心慌、胸悶為主訴，于20年前開(kāi)始出現心慌、胸悶，活動(dòng)后加重，休息后可緩解。能勝任一般體力勞動(dòng)。②查體未發(fā)現肺氣腫的線(xiàn)索，這在慢阻肺患者罕見(jiàn)。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，肺功能檢查是診斷COPD的金標準。
2.擴張型心肌病：臨床表現比較符合，病因不明，發(fā)病時(shí)年齡在青年期，臨床有慢性心衰表現，由于肺淤血可以出現咳血或咯血表現。但是擴張型心肌病常伴有淤血性肝腫大，病史達20年之久，這種情況也比較少見(jiàn)。
3.支氣管擴張：多有反復胸悶和咳嗽、咳大量膿痰表現，后期可出現咯血，本例胸片表現不特異，胸部CT發(fā)現肺部卷發(fā)樣、蜂窩狀影有助于診斷。
4.風(fēng)濕性心臟病患者常常出現痰中帶血表現，偶有大咯血發(fā)生，咯血的原因主要為：①突然咯大量鮮血，通常見(jiàn)于嚴重風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（尤其早期），可為首發(fā)癥狀。支氣管靜脈同時(shí)回流人體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當肺靜脈壓突然升高時(shí)，粘膜下淤血、擴張而壁薄的支氣管靜脈（動(dòng)脈血）破裂引起大咯血，咯血后肺靜脈壓減低，咯血可自止。病程延續多年后支氣管靜脈壁常常增厚，且隨病情進(jìn)展肺血管阻力增加并逐漸出現右心功能不全，使咯血減少。②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)為血性痰或痰中帶血；一般較少出現鮮血。③急性肺水腫時(shí)常常咳大量粉紅色泡沫狀痰；④肺梗死時(shí)的咯血一般為暗紅色血痰，并常呈膠凍樣，為本癥晚期并發(fā)慢性心衰時(shí)發(fā)生的情況。偶爾也可咳鮮血。但本例沒(méi)有該病相關(guān)體征，心臟彩超所見(jiàn)二尖瓣病變不支持診斷為風(fēng)濕性心臟病。
5.肺出血-腎炎綜合征（Goodpastures syndrome）由于肺泡壁毛細血管基膜和腎小球基底膜存在交叉反應抗原，故可以引起繼發(fā)性腎損傷。發(fā)病前不少患者有呼吸道感染，以后有反復咯血，大多數出現在腎臟病變之前，長(cháng)者數年（最長(cháng)可達12年），短者數月，少數則在腎炎后發(fā)生。本病的特征為咯血、肺部浸潤、腎小球腎炎、血和累及的組織中有抗基底膜抗體。根據反復咯血、血尿、X線(xiàn)征象及痰中含鐵血黃素細胞陽(yáng)性即可作出診斷。
6.克山病：病因目前尚不清楚。克山病全部發(fā)生在低硒地帶，主要為急性和慢性心功能不全，心臟擴大，心律失常以及腦、肺和腎等臟器的栓塞。臨床根據發(fā)病急緩分為急性型、亞急性型、慢性型和潛在型4種類(lèi)型。本例雖沒(méi)有栓塞表現，但其它表現與之相符，難以排除慢性克山病。需詳細了解流行病學(xué)資料、進(jìn)一步做心臟彩超和心肌活檢等檢查，確定診斷。
五、反復咨詢(xún)事出有因，地方性疾病露出端倪
患者季節性咳嗽，病史多年，臨床癥狀與心臟病同行，目前考慮有兩種情況可能：其一是慢支處于相對穩定狀態(tài)（臨床緩解期），其二是慢支癥狀被心臟病癥狀掩蓋。另外，需注意季節性咳嗽還見(jiàn)于變應性咳嗽及非典型哮喘，前者抗組胺治療有效，后者支氣管擴張劑治療有效。
入院后仔細詢(xún)問(wèn)病史，患者否認哮喘家族史，自訴當地有克山病患者，自己的毛病自己知道，沒(méi)有提供相關(guān)病史，怕受到歧視。拒絕繼續檢查，堅決拒絕做心肌活檢。經(jīng)抗感染、大量維生素C、改善心功能、對癥支持治療10天后癥狀好轉出院。
本例最后診斷：
1.慢性克山病合并慢性心衰
2.慢性支氣管炎
3.繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓癥
臨床突然咳嗽、咯血，主要見(jiàn)于肺結核，肺栓塞，腫瘤，或者支氣管擴張，本例的病程與上述略有區別，患者表現為季節性咳嗽伴心臟癥狀（心悸、胸悶）多年，因咯血2次就診。在考慮病因時(shí)應該把繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓因素考慮在內。在引起咯血的心臟病中以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最為常見(jiàn)。該病后期常常合并繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。本例合并慢性心衰、繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓可引起的淤血性咯血，應該引起臨床醫生高度重視。
有咳、痰、喘癥狀的不一定都是慢性阻塞性肺疾病（COPD），但是需警惕隱匿發(fā)病者。反復咳嗽、喘息既可有心源性疾病，也可見(jiàn)于氣管源性疾病兩類(lèi)。心源性哮喘：常見(jiàn)于慢性左心功能不全，活動(dòng)后氣喘心慌，當合并肺部感染或勞累后癥狀可加重。慢性左心衰竭可由高血壓病、冠心病、動(dòng)脈硬化等基礎疾病發(fā)展出現。氣管源性：常見(jiàn)于慢性支氣管炎或COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、彌漫性泛細支氣管炎等。慢性支氣管炎與季節性咳嗽有關(guān)。COPD是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見(jiàn)慢性疾病。多于中年后起病，其癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，多有長(cháng)期吸煙史和(或)有害氣體和顆粒接觸史；而支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病；癥狀起伏較大，常伴有過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎和(或)濕疹等，部分患者有哮喘家族史。一些患者慢性哮喘與COPD兩種疾病可齊集一身、重疊存在，臨床應注意。對照慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）定義，慢性支氣管炎指每年咳嗽、咳痰>3個(gè)月，并連續2年發(fā)作。本例慢性支氣管炎診斷應予診斷。
文獻報道，克山病主要病變是心肌實(shí)質(zhì)變性，壞死和纖維化交織在一起，心臟擴張，心室壁不增厚，附壁血栓常見(jiàn)，光鏡下可見(jiàn)心肌變性壞死。電鏡下可見(jiàn)線(xiàn)粒體腫脹，嵴分離和斷裂。本例心臟超聲所見(jiàn)符合擴張型心肌病，與上述病理所見(jiàn)比較吻合。而且心電圖提示室性早搏，支持診斷為克山病。
克山病是一種原因未明的地方性心臟病。其分型均采用1982年全國克山病防止經(jīng)驗交流會(huì )上的分型標準，共分四型[1]：急性型、亞急性型、起病緩慢型和潛在型。急性克山病盡可能做到“三早”。即早發(fā)現，早診斷，早治療。本例屬于起病緩慢型。一經(jīng)診斷，需及時(shí)調整方案，改善心功能，提高患者生命質(zhì)量。
本例治療原則是：治療克山病，兼顧慢性支氣管炎治療。慢性克山病主要控制心力衰竭和心律失常。并防止感染、化痰治療慢性支氣管炎；對肺動(dòng)脈高壓干預，目前仍然存在很多疑難問(wèn)題，預后仍然惡劣，治療手段仍然有限，藥物價(jià)格昂貴[3]。應以治療基礎疾病為主，多數情況下肺動(dòng)脈高壓可隨其基礎病的改善而得到控制。同時(shí)避免過(guò)勞、受寒等誘因。消除各種相互制約影響，解除潛在隱患，以免加重心臟負擔。
通過(guò)本例提示：
1. 本例“心慌、胸悶”為主癥，不能忽視病史中的其它癥狀。季節性咳嗽要想到慢性支氣管炎的可能，以防漏診。
2.當我們臨床遇到似是而非的病例時(shí)，詳細詢(xún)問(wèn)病史是診斷的前提。本例為鄉村醫生，但諱疾忌醫，隱瞞相關(guān)病史，給診斷造成了一定的困難。
3.本例“心慌、胸悶”為主訴，臨床雖然指向性較強，應該把循環(huán)系統疾病作為診斷重點(diǎn)。相關(guān)文獻[1]分析提示，臨床醫生在對引起心臟擴大的原因診斷中，需要充分考慮到多種可能性并逐一排除，對于病程中無(wú)胸痛的患者，也要警惕慢性克山病的可能性。地域性患病因素是主要特征，結合心臟彩超綜合評估克山病的診斷。今后臨床需多加注意，避免誤診。
參考文獻
[1]夏德義,于**,倪國治,等.克山病診斷標準.中國地方病學(xué)雜志，1996，6： 367-377
[2]呂輝，劉啟源，付秀利.慢型克山病誤診為擴張型心肌病一例報告.中國地方病學(xué)雜志，1991，5：58-58
[3]荊志成，徐希奇.攻克肺動(dòng)脈高壓的長(cháng)征之路:雖艱難但必勝.365醫學(xué)網(wǎng)：2014-06-05
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