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    在人們普遍關(guān)注高血糖、糖尿病的同時(shí)，卻遺忘了低血糖的存在，其實(shí)低血糖對機體所帶來(lái)的危害更迅速、更明顯、更嚴重。由于老年人的低血糖癥狀往往不典型，容易出現漏診、誤診等情況，嚴重時(shí)可留下嚴重的后遺癥甚至危及生命。本文簡(jiǎn)要介紹老年人低血糖癥的臨床診治。

    一、老年人低血糖癥的定義及診斷標準

    低血糖癥是因血糖濃度過(guò)低而導致自主交感神經(jīng)過(guò)度興奮和神經(jīng)功能失常為表現的綜合征。對于非糖尿病老年人而言，低血糖癥診斷標準為血糖濃度低于2.8 mmol/L。由于糖尿病患者的特殊性，美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）低血糖工作組把老年糖尿病患者的低血糖標準定為血糖低于3.9 mmol/L，同時(shí)把低血糖分為五類(lèi)：
    （1）需要他人救助的嚴重低血糖；
    （2）存在典型低血糖癥狀的明確的癥狀性低血糖；
    （3）靜脈血糖低于3.9 mmol/L但無(wú)典型低血糖癥狀的無(wú)癥狀性低血糖；
    （4）存在典型的低血糖表現，但沒(méi)有進(jìn)行血糖檢測的情況稱(chēng)為可能的癥狀性低血糖；
    （5）存在低血糖的癥狀，但靜脈血糖高于3.9 mmol/L的相對低血糖。

    二、老年人低血糖癥的病因及病理生理機制

    （一）醫源性低血糖

    1. 降糖藥物的不合理應用：口服降糖藥和（或）使用胰島素是造成低血糖的主要原因。老年患者用藥依從性較差，且大多不能定期監測血糖，及時(shí)調整用量。加之老年患者多器官功能減退，用于分解、排泄降糖藥物的肝臟、腎臟功能下降尤為明顯，且抵抗低血糖反應的各項激素如胰高血糖素等分泌減弱，導致低血糖反應反復發(fā)生。

    2. 非降糖類(lèi)藥物的副作用：老年患者往往體弱多病，常有多病同治情況，服藥種類(lèi)較多，一些常用的非降糖類(lèi)藥物也可以誘發(fā)低血糖。藥物性低血糖癥的病死率高，且死亡者大多為老年人，因此應該對此類(lèi)藥物引起重視。可能導致低血糖癥的非降糖類(lèi)藥物具體分類(lèi)及可能機制如下：

    （1）抗生素類(lèi)藥物：青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)抗生素與磺脲類(lèi)降糖藥物共同服用時(shí)可能發(fā)生競爭性置換，使磺脲類(lèi)藥物與血漿白蛋白結合率降低，增加了磺脲類(lèi)藥物的血藥濃度，增強其降糖作用，且磺胺類(lèi)藥物與胰島素合用時(shí)可能增強后者的降糖作用。氯霉素對肝酶有一定的影響，與口服降糖藥合用時(shí)，可延長(cháng)降糖藥的半衰期、增強其降糖作用。紅霉素可增加胰島素分泌，四環(huán)素類(lèi)藥物可減少胰高血糖素分泌，增加胰島素敏感性，延長(cháng)胰島素半衰期而導致低血糖癥。喹諾酮類(lèi)藥物可促進(jìn)胰島素分泌，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等第二代喹諾酮類(lèi)藥物以及依諾沙星、洛美沙星等第三代喹諾酮類(lèi)藥物均有引起低血糖癥的相關(guān)病例報道。

    （2）降壓類(lèi)藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑可增加胰島素敏感性，其中卡托普利危險度最高。β受體阻滯劑可增強并延長(cháng)胰島素的作用，抑制胰高血糖素的釋放，上述作用在老年患者中尤為明顯，且β受體阻滯劑的負性頻率等作用可掩蓋心悸、焦慮等低血糖等臨床表現。α受體阻滯劑可減少胰高血糖素的分泌而引起低血糖癥。

    （3）非甾體類(lèi)消炎藥阿司匹林可增加胰島β細胞分泌胰島素，同時(shí)通過(guò)抑制前列腺素合成而增加胰島素分泌。水楊酸用量過(guò)大可影響肝功能，并導致肌糖原耗竭而致低血糖癥。其他非甾體類(lèi)消炎藥如保泰松對腎臟存在一定的影響，可減少降糖藥物活性代謝物的排泄，且保泰松與口服降糖藥物共同服用時(shí)可能發(fā)生競爭性置換，使降糖藥物與血漿白蛋白結合率降低，增加了口服降糖藥的血藥濃度，增強其降糖作用。又如對乙酰胺基酚等非甾體類(lèi)消炎藥與磺脲類(lèi)藥物同時(shí)使用時(shí)可能發(fā)生競爭性置換，使磺脲類(lèi)藥物與血漿白蛋白結合率降低，血藥濃度增高，從而增強其降糖作用。

    （4）精神類(lèi)藥物：老年人服用巴比妥類(lèi)藥物時(shí)可能出現低血糖癥，常常表現為嗜睡、癲癇樣發(fā)作甚至昏迷。主要因為老年患者存在腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素水平下降、垂體前葉功能下降、肝腎功能等下降致藥物排泄率下降，且老年人對鎮靜劑敏感性升高。苯乙肼等肼類(lèi)抗抑郁藥物單用可致低血糖，與降糖藥合用更可能誘發(fā)低血糖，因此老年人使用此類(lèi)藥物時(shí)應注意適當減少劑量。

    （5）其他藥物：甲巰咪唑等抗甲狀腺藥物可使內源性胰島素發(fā)生變構而導致低血糖。別嘌醇片、雙香豆素類(lèi)藥物與磺脲類(lèi)降糖藥合用時(shí)可延長(cháng)的半衰期而出現低血糖癥。硫酸羥氯喹、奎寧、釩酸鈉可增加胰島素分泌，特別對多器官功能減退的老年人，應注意控制用藥劑量。

    （二）其他原因導致的低血糖

    1. 攝入及消耗相關(guān)因素所致低血糖癥：

    （1）葡萄糖攝入過(guò)少可致低血糖，年老體弱、吞咽困難、精神性厭食等因素可使老年人因葡萄糖攝入過(guò)少發(fā)生低血糖癥。一些老年糖尿病患者對糖尿病認識片面，為控制血糖而過(guò)度減少攝入量，如果患者此時(shí)還在使用胰島素或降糖藥，則極易導致低血糖。（2）葡萄糖消耗過(guò)多也可致低血糖，劇烈運動(dòng)或長(cháng)時(shí)間重體力勞動(dòng)等均可引起低血糖，此外高熱、重度腹瀉、重癥甲狀腺功能亢進(jìn)等對葡萄糖的過(guò)度消耗也可出現低血糖癥狀。尤其是老年糖尿病患者在降糖藥或胰島素作用高峰時(shí)進(jìn)行大強度活動(dòng)，極易出現低血糖反應。

    （3）過(guò)量飲酒也是導致低血糖癥的一個(gè)常見(jiàn)原因，酒類(lèi)一般不含其他營(yíng)養素，長(cháng)期過(guò)量飲酒會(huì )導致?tīng)I養不良并影響肝功能，抑制糖原異生，醉酒常掩蓋了低血糖癥狀，導致嚴重而持久的低血糖不能得到及時(shí)有效的救治。

    2. 肝臟疾病所致低血糖癥：肝臟所進(jìn)行的糖原分解和糖異生可以為人體提供能量，保持血糖平穩。鑒于肝臟與血糖的密切關(guān)系，許多肝臟疾病可能引起低血糖癥：

    （1）肝功能衰竭：急性重型肝炎等疾病可能導致大量肝臟細胞迅速破壞，糖異生及肝糖原合成、儲存、分解能力均減弱，同時(shí)肝損傷導致胰島素清除率下降均可致低血糖；

    （2）遺傳代謝性肝病：多為與糖代謝有關(guān)的酶缺陷類(lèi)疾病，如糖原累積病、半乳糖血癥等，遺傳代謝性肝病可因肝酶缺乏導致糖異生障礙、肝糖元分解減少而致低血糖；

    （3）原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝癌所導致的低血糖癥發(fā)生率高于其他肝病，分析可能原因為腫瘤分泌胰島β細胞刺激因子，使胰島β細胞分泌胰島素增多；肝細胞大量破壞，肝糖原生成不足；肝細胞異位分泌類(lèi)胰島素物質(zhì)降低血糖；且肝癌生長(cháng)消耗大量葡萄糖，上述多種原因綜合導致了高發(fā)生率的低血糖癥。

    3. 腎臟疾病所致低血糖癥：腎臟和肝臟一樣具有糖異生作用，腎功能衰竭可導致胰島素分泌紊亂，并可降低胰島素清除率，同時(shí)腎糖原異生、腎糖原分解均減少，糖代謝紊亂，從而發(fā)生低血糖癥。

    4. 惡性腫瘤所致低血糖癥：腫瘤患者因病痛困擾常常存在進(jìn)食不足、糖異生原料缺乏，且腫瘤代謝消耗大量葡萄糖，并可釋放類(lèi)胰島素物質(zhì)，抑制胰高糖素分泌導致血糖水平降低。

    5. 內分泌系統疾病所致低血糖癥：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥發(fā)生時(shí)氫化可的松缺乏。因氫化可的松可增加肝糖異生酶的活性，故該物質(zhì)缺乏可減弱致糖異生作用，耗損肝糖原，增加胰島素敏感性，減弱腸道對葡萄糖的吸收，導致低血糖發(fā)生。

    6. 自主神經(jīng)功能失衡所致低血糖癥：如胃切除術(shù)導致食物排空加快，常于進(jìn)食后2 h左右繼發(fā)急性低血糖。另有無(wú)明確病因的特發(fā)性反應性低血糖，主要與胰高血糖素受體敏感性下降及胰高血糖素分泌障礙有關(guān)。

    三、老年人低血糖癥的臨床表現及危害

    發(fā)生低血糖時(shí)，人體可能出現各種癥狀，老年患者β細胞功能差，多器官功能衰退，調節能力下降，因此更易出現低血糖，且老年人的低血糖癥有其特有的臨床表現，詳述如下。

    1. 典型臨床表現：主要是交感神經(jīng)興奮癥狀，表現為出汗、顫抖、心悸、緊張、焦慮、乏力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢體震顫、收縮壓輕度升高。但因老年人常并發(fā)自主神經(jīng)病變及低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭（HAAF）的存在，交感神經(jīng)對兒茶酚胺等物質(zhì)不敏感，使得老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)，常缺乏上述自主神經(jīng)興奮的癥狀，因此容易延誤就診時(shí)間，導致腦細胞功能受損。

    2. 不典型臨床表現：老年糖尿病患者常會(huì )出現低血糖性腦病，以中樞神經(jīng)功能障礙為主，可表現為思維遲鈍、精神不振、頭昏、頭痛、焦慮、視物不清、步態(tài)不穩、意識模糊、抽搐、偏癱、四肢癱瘓、幻覺(jué)、哭鬧，甚至狂躁、譫語(yǔ)、昏迷、休克和死亡。在臨床工作中，長(cháng)期使用降糖藥的老年糖尿病患者一旦出現突發(fā)性意識障礙、偏癱等腦功能受損的局灶性或全身癥狀，應立刻引起重視，如合并測量血糖低于2.8 mmol/L，頭顱CT檢查陰性，在補充葡萄糖后癥狀和體征很快消失，即可診斷老年糖尿病低血糖性腦病。

    這些低血糖癥狀的嚴重性與低血糖的程度、持續時(shí)間以及血糖下降速度有關(guān)。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)作為低血糖信號的交感神經(jīng)興奮癥狀可以缺如或輕微，導致饑餓感、多汗、心悸、煩躁等與自主神經(jīng)相關(guān)的低血糖癥狀減少，而突出表現為腦細胞供應不足所致皮層下功能障礙為主的中樞神經(jīng)系統癥狀，有的甚至無(wú)癥狀。正是因為這樣，老年患者往往不能及時(shí)覺(jué)察到低血糖的發(fā)生，不能盡早采取措施或就診，極大地增加了患者的風(fēng)險。由此可見(jiàn)老年糖尿病患者缺乏對血糖的調節能力，更易發(fā)生低血糖癥，這也是為什么普通老年人的低血糖標準為2.8 mmol/L，而老年糖尿病患者的低血糖標準為3.9 mmol/L的原因。

    眾所周知，長(cháng)期高血糖可引起多系統損害，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。嚴重的低血糖也會(huì )引發(fā)大血管事件，包括心肌缺血、腦缺血和突發(fā)的梗死。低血糖還可使視網(wǎng)膜病變惡化的概率增加3倍，即使輕度的低血糖也可使視網(wǎng)膜病變惡化，加重老年患者病情。除此之外，低血糖的癥狀可引起老年患者對治療的擔心，因此降低對治療的依從性。Cryer等學(xué)者認為“一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì )抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處”。低血糖不僅會(huì )減少降糖益處，使患者原有疾病加重，甚至可能增加死亡風(fēng)險。許多大型臨床研究，如控制糖尿病心血管危險研究（ACCORD）、退伍軍人糖尿病研究（VADT）、強化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉歸研究（ADVANCE）結果提示，因為低血糖的多種不良影響導致強化降糖不僅沒(méi)有減少心血管疾病的發(fā)生率，反而增加了全因死亡率。

    四、老年人低血糖癥的預防及治療

    1. 明確病因：一旦出現低血糖后，不論病情輕重都盡快至醫院就診，明確病因。老年非糖尿病患者可能病因包括自主神經(jīng)不穩定、食物攝入不足、胰腺病變、胰外腫瘤、肝臟病變、腎上腺功能減退、大量飲酒、藥物副作用等，老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的主要病因可能為降糖藥物的不當使用或食物攝入不足。明確病因后要做到盡量避免低血糖的各種危險因素，并可進(jìn)一步使患者了解自身降糖方案的特點(diǎn)和可能發(fā)生低血糖的時(shí)間。

    2. 健康教育：應給予糖尿病患者各方面的充分指導，包括飲食指導、運動(dòng)指導、心理指導等，教育患者樹(shù)立血糖控制新理念：不僅控制其整體血糖水平，而且控制血糖波動(dòng)程度。應使患者充分認識到低血糖的臨床表現和嚴重危害，教育患者隨身攜帶糖尿病急救卡（包括姓名、緊急聯(lián)系人電話(huà)、病情、目前服藥情況等等），掌握血糖的監測方法和及時(shí)的自救方法。

    3. 血糖監測：自我血糖監測（SMBG）使得低血糖變成了可防、可控的疾病，所有糖尿病相關(guān)指南均教育患者應使用血糖儀進(jìn)行正確的自我血糖監測，有效發(fā)現低血糖，及時(shí)采取有效的治療措施。老年患者低血糖的知覺(jué)減少，交感神經(jīng)功能下降，易發(fā)生未察覺(jué)的低血糖。一旦發(fā)現可疑者，應立即用快速血糖儀急查血糖，及時(shí)發(fā)現并采取有效措施。

    4. 合理用藥：對已發(fā)生低血糖的患者應立即停止胰島素等降糖藥物以及其他可能導致低血糖的藥物。而且為了避免低血糖的發(fā)生，對老年糖尿病患者最好選用半衰期短、代謝快的降糖藥物。在口服降糖藥或注射胰島素的時(shí)候嚴格執行醫囑，劑量核對準確，用藥后應細致關(guān)注觀(guān)察病情。對于有條件的老人可改進(jìn)胰島素輸注方式，將一日多次胰島素皮下注射的傳統給藥方式改為符合生理性胰島素分泌模式的胰島素泵，其可以模擬生理性胰島素分泌，在血糖得以良好控制的同時(shí)，降低血糖的波動(dòng)。

    5. 救治措施：對于低血糖昏迷的老人要積極搶救，立即臥床休息，意識清楚者可立即讓患者口服15～20 g 糖類(lèi)食品，意識障礙者應立即靜推50%葡萄糖20 ml，或肌注胰升糖素0.5～1.0 mg，給予初步處理后每15 min監測血糖1次，根據血糖水平進(jìn)行進(jìn)一步的處理，在補充血糖的同時(shí)及時(shí)明確病因，監測生命體征，盡早明確診斷，同時(shí)密切關(guān)注其他并發(fā)癥，防止跌倒或墜床。如患者因使用長(cháng)效胰島素或磺脲類(lèi)藥物導致低血糖，則可能需要長(cháng)時(shí)間的葡萄糖輸注。當患者意識恢復后應注意繼續監測血糖24～48 h。對老年人低血糖癥的具體診療步驟可參照2007年中國2型糖尿病防止指南中低血糖的處理流程。

    老年人常存在多系統多器官功能減退，低血糖癥是老年人常見(jiàn)的疾病，無(wú)論對老年糖尿病患者還是非糖尿病老年人都可產(chǎn)生極大的危害，不但加重患者其他疾病情況，甚至增加其死亡風(fēng)險。因此應提高對該病的認識，加強對老年人的健康教育，預防低血糖癥的發(fā)生，對疑似該病的老年人盡早測定血糖，及時(shí)診療。