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    隨著(zhù)我國人口的老齡化，人們生活水平的提高及生活方式的改變，老年糖尿病的患病率日趨增高。2001年我國31省抽樣調查結果顯示60歲以上老年人糖尿病患病率為6.8%，至2008年我國14省60歲以上老年人糖尿病的患病率已升至20.4%，且糖尿病已成為老年人致殘、致死的主要原因之一。因此，加強老年糖尿病的教育與管理，對提高老年人生活質(zhì)量、延長(cháng)壽命至關(guān)重要。本文簡(jiǎn)要介紹老年糖尿病管理的現代觀(guān)點(diǎn)。

    一、老年糖尿病的特點(diǎn)

    老年糖尿病絕大多數為2型糖尿病，其年齡、病程、基本健康狀況差異較大，相伴隨的并發(fā)癥、合并癥及預期生存期均不同。

    部分患者糖尿病病程較長(cháng)，隨著(zhù)年齡增大進(jìn)入老年期，這些患者伴有更多種及不同嚴重程度的慢性并發(fā)癥。新診斷的老年人糖尿病其表現為起病緩慢，多無(wú)明顯癥狀，經(jīng)常不能早期發(fā)現。

    部分老年糖尿病患者常因高血糖高滲狀態(tài)，心腦血管病或其他疾病就診時(shí)才發(fā)現。糖尿病通常以多汗、神經(jīng)病變、認知功能異常及下肢動(dòng)脈閉塞癥而就診。

    老年糖尿病伴腎臟功能不全比例明顯增高，尿蛋白≥30 mg/24 h尿，占58.3%，GFR<60 ml·min－1·（1.73 m2）－1，占45.1%。腎功不全伴心功能不全的比例增多，死亡率很高。NHIS 2005年數據報道，老年糖尿病患者心血管疾病（包括冠心病，心絞痛，心肌梗死等）患病率高達90%。老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險高，年齡>60歲發(fā)生低血糖頻率>33%。老年人糖尿病代謝異常，患病率明顯提高。國內潘長(cháng)玉等報道1996～2000年，年齡60～90歲糖尿病發(fā)病率為33.75%，糖耐量減低（IGT）為42.25%。

    因此，面對老年糖尿病的臨床處理就會(huì )更加困難。對老年糖尿病控制的近期目標是控制糖尿病癥狀，以防止出現急性代謝并發(fā)癥。遠期目標是通過(guò)良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。要理想達到此目的，應考慮老年糖尿病的特點(diǎn)。

    二、高血糖對老年患者的危害

    糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，長(cháng)期的高血糖會(huì )使全身各個(gè)組織器官發(fā)生病變，導致急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，如胰腺功能衰竭、失水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養缺乏、抵抗力下降、腎功能受損、神經(jīng)病變、眼底病變等。

    糖尿病患者的大血管病變包括腦血管病變、心血管病變和下肢血管病變，以缺血閉塞性病變?yōu)橹鳎缒X梗死、心肌梗死及下肢疼痛，間歇性跛行等，是由于全身廣泛性動(dòng)脈硬化所致，這與無(wú)糖尿病的老年人所患的動(dòng)脈硬化所致的心、腦及下肢缺血閉塞性疾病相似，但在糖尿病人中發(fā)生更早、更嚴重。糖尿病微血管病變是糖尿病特異性的病變，糖尿病眼病（視網(wǎng)膜病變）和糖尿病腎病比較常見(jiàn)，其嚴重程度主要取決于糖尿病的病程和長(cháng)期的血糖控制情況，即病程短、血糖控制好，病變則輕，反之病變則嚴重。糖尿病人并發(fā)感染是很常見(jiàn)的，但老年糖尿病患者較易感染的并發(fā)癥為褥瘡感染、尿路感染、呼吸道感染以及全身感染敗血癥等，在控制感染方面也難于無(wú)糖尿病的感染。因此老年糖尿病患者應定期監測血糖，在降低低血糖發(fā)生風(fēng)險的前提下，盡量將血糖控制在理想標范圍內，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    三、低血糖對老年糖尿病危害

    對于1型和2型糖尿病的國際大型臨床研究都證明：達標治療中經(jīng)常出現低血糖癥，血糖控制越接近正常值，低血糖癥的發(fā)生概率愈大。有研究報道糖尿病治療過(guò)程中有62%患者出現過(guò)低血糖癥狀。在臨床上低血糖癥隱藏在高血糖癥狀下，有時(shí)很難鑒別，特別是老年人，低血糖對心臟的影響及腦代謝異常更為重要。

    有證據證明低血糖是血糖立法達標的重要障礙，低血糖是一個(gè)短期的很快表現出來(lái)的臨床癥狀。一次性嚴重的醫源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì )抵消一生維持血糖正常范圍所帶來(lái)的益處。

    為了在治療活動(dòng)中減少低血糖的發(fā)生，2008年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）指南推薦“個(gè)體化達標”，HbA1c<7%～8%適用于那些老年糖尿病者、經(jīng)常發(fā)生低血糖者、預期生命有限、不適合嚴格控制的患者。

    ADA 2005年低血糖工作組對糖尿病低血糖值進(jìn)行修正，認為不管任何時(shí)間，血糖值≤3.9 mmol/L即可診斷糖尿病低血糖，應對低血糖進(jìn)行處理。

    四、強化治療增加老年糖尿病心腦血管風(fēng)險

    更多研究報道，冠心病、心肌梗死、心力衰竭、高血壓及腦卒中在老年糖尿病患病率增高，以HbA1c<6%為目標的強化降糖治療，增加了老年糖尿病心血管病風(fēng)險，更多的低血糖出現增加了心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生，增加了死亡率。

    冠心病是威脅老年人生命的主要疾病，近年臨床研究證實(shí)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）能夠降低老年患者心血管死亡的發(fā)生率。但是由于老年糖尿病伴冠心病患者臨床常存在多種危險因素和合并癥，如糖尿病、高血壓、心力衰竭、心腦傳導功能異常、周?chē)懿　⒛X血管病、腎功能不全、腦卒中、血脂異常、肥胖等，均使得治療困難，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕患者。

    由于強化治療增加了低血糖風(fēng)險，對于上述患者會(huì )帶來(lái)更多的嚴重事件發(fā)生。因為這些老年人心腦血管狀態(tài)無(wú)法經(jīng)受低血糖風(fēng)險。尤其需要降低心血管風(fēng)險，評估風(fēng)險利益化值，突出個(gè)體化治療是頭等重要的治療理念。

    五、嚴重失水對老年糖尿病的危害

    老年糖尿病常因多種原因導致嚴重失水，而導致糖尿病非酮癥高滲綜合征。常見(jiàn)感染，急性胃腸炎，胰腺炎，腦血管意外，嚴重的腎病，血液或腹膜透析，靜脈內高營(yíng)養，不合理限水及增加利尿和β受體阻斷劑應用以及經(jīng)用大量高糖飲食使病情惡化。

    老年患者，腦血管功能差，極高血糖，失水嚴重，血液循環(huán)，繼發(fā)醛固酮增多加重高血鈉，而使血漿滲透壓增高，腦細胞脫水，導致突出的神經(jīng)精神癥狀。

    失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，表現嗜睡，癲癇樣抽搐，昏迷。其實(shí)驗室證據：血糖高至33.3 mmol/L（600 mg/dl）以上，血鈉>155 mmol/L，血漿滲透壓>330 mOsm/L，病情危重，死亡率>40%。為預防老年糖尿病患者的糖尿病高滲狀態(tài)，平素告誡老年糖尿病患者注意多飲水，特別因病情導致失水者更要多補充水分。降血糖治療避免高血糖是必要的，積極治療原發(fā)病。

    六、老年人血糖控制目標

    無(wú)論是1型還是2型糖尿病患者，控制HbA1c在7%左右或以下，已被證實(shí)可以降低糖尿病的微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如果在確診糖尿病后盡早使HbA1c達標，可以減少遠期大血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。所以非妊娠成人的合理HbA1c控制目標應小于7%。

    對于活動(dòng)自如，無(wú)認知障礙、預期能夠長(cháng)期生存的糖尿病患者，應該選擇年紀較輕的成人糖尿病為治療目標。相反，對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發(fā)癥、同時(shí)伴有其他嚴重疾病及糖尿病史多年的老年糖尿病患者，在保證所有老年患者都避免出現高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥的前提下，血糖控制目標可不需如上述那么嚴格。

    多項研究已經(jīng)顯示對于年齡大、病程長(cháng)、并發(fā)癥多的患者，將血糖控制在HbA1c 7%以下的臨床益處并不明顯，甚至有害。

    中國糖尿病指南指出2型糖尿病控制目標：空腹、餐前血糖3.9～7.2 mmol/L；非空腹血糖≤10 mmol/L；HbA1c<7%。而兒童、老年人，有頻發(fā)低血糖傾向，預期壽命較短及合并心血管疾病和嚴重的急慢性疾病等患者控制目標可適當放寬。

    重癥監護室（ICU）的患者，血糖控制太嚴格反而增加死亡風(fēng)險。建議血糖不要<6.1 mmol/L，因為血糖達標（6.1 mmol/L）后，有40%病例發(fā)生血糖<3.3 mmol/L，控制血糖<7.8 ～10 mmol/L最好。

    七、老年糖尿病藥物的選擇

    治療糖尿病的藥物里面有一部分是降血糖，一部分是抗血糖。抗血糖藥物（包括雙胍類(lèi)、阿卡波糖等）是高血糖時(shí)起作用，血糖恢復正常值之后就不再起作用，不會(huì )導致低血糖。而降血糖藥物（包括胰島素），是一味降低血糖濃度，極容易引發(fā)低血糖現象。抗血糖藥單獨使用不會(huì )導致低血糖，但是重癥患者必須聯(lián)合使用降低血糖藥物，而降血糖藥物的不良反應產(chǎn)生非常快，1周或2周可能就出現，如果不處理，可導致昏迷等嚴重后果。所以如何合理的使用胰島素這類(lèi)降糖藥物是臨床醫師最大的挑戰。

    老年人群常伴有多種器官功能減退，在有效降糖的同時(shí)特別要求藥物的安全性好、副作用小，尤其是不發(fā)生嚴重的低血糖。因此應小劑量開(kāi)始用藥，避免或減少藥物副作用。磺脲類(lèi)藥物對許多2型糖尿病患者的血糖控制有益，是非肥胖者中的一線(xiàn)用藥，使用磺脲類(lèi)藥物最主要的危險是低血糖，這種危險性在老年及腎功能損壞者中尤為突出，但了解了此類(lèi)藥物降糖作用強的特點(diǎn)，在治療中注意及時(shí)減量，仍可大膽使用。雙胍類(lèi)藥物作為肥胖患者的一線(xiàn)用藥，具有顯著(zhù)降糖作用，單獨使用不誘發(fā)低血糖，但老年糖尿病患者腎功能隨著(zhù)年齡的增長(cháng)逐步惡化，所以使用雙胍類(lèi)藥物治療者必須定期監測腎功能，一旦血肌酐水平高于正常，應該立即停止使用。

    α-糖苷酶抑制劑通過(guò)延緩碳水化合物在腸道內的降解從而降低餐后血糖峰值，此類(lèi)藥物對肝腎功能無(wú)影響，因此可靈活應用。胰島素是1型糖尿病患者降糖治療的必需用藥，在2型糖尿病患者中也已經(jīng)越來(lái)越被推崇盡早單獨或聯(lián)合使用，這有利于降低高血糖毒性反應，減少對胰島β細胞的刺激，防止其功能衰竭并防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，老年患者應盡量從最小劑量開(kāi)始，以避免低血糖的發(fā)生。另外Glp-1激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑都可以選用。多數糖尿病患者均需兩種以上降糖藥物，在選藥時(shí)應考慮最好選用不同降糖機制的藥物聯(lián)合應用，以協(xié)同發(fā)揮降糖效果。

    總之，在老年糖尿病的管理中，應強調早期、平穩、個(gè)體化及綜合危險因素的全面控制。在臨床治療中，應以循證醫學(xué)為指導，個(gè)體化治療為原則，注重血糖的綜合管理，從而改善糖尿病患者的預后，最終達到生活質(zhì)量，延長(cháng)生存壽命，減少并延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率的目的。