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    隨著(zhù)人口老齡化加劇，老年高血壓?jiǎn)?wèn)題備受關(guān)注。高血壓是老年人最常見(jiàn)的疾病之一，可導致腦卒中、充血性心力衰竭、冠心病、腎衰竭、主動(dòng)脈疾病等的發(fā)生及死亡率升高。我國高血壓患病率為18.8%,60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。許多研究證明降壓治療可使老年人群獲益。然而，老年人高血壓在發(fā)病機制、臨床表現、治療和預后等方面均具有其特殊性，目前對老年高血壓的降壓治療強度及目標等問(wèn)題尚有爭議，本文就正確認識老年高血壓進(jìn)行敘述。

    一、老年高血壓的特點(diǎn)

    老年高血壓主要是由于動(dòng)脈硬化引起的動(dòng)脈僵硬度增加，而交感神經(jīng)激活占次要地位，同時(shí)血壓調節中樞功能減退。導致老年高血壓常有如下特點(diǎn)：收縮壓（SBP）升高，脈壓增大；單純收縮期高血壓（ISH）占高血壓的60%；血壓波動(dòng)大，血壓“晨峰”現象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多；血壓晝夜節律異常更常見(jiàn)；白大衣高血壓、假性高血壓增多；老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多。

    二、重視老年高血壓患者的SBP及脈壓

    隨著(zhù)年齡的增加，血管壁膠原增加及膠原纖維的退行性改變，主動(dòng)脈僵硬度進(jìn)行性增加，結果表現為SBP隨年齡增加而升高，舒張壓（DBP）則在中年約50歲達到高峰，經(jīng)過(guò)一段平臺期后輕度下降。老年人高血壓也主要表現為SBP升高更為明顯，甚至只有SBP升高，DBP正常或下降，即ISH。>70歲的人群中，以DBP升高為表現的高血壓比例<10%，Framingham心臟研究證明DBP≥90 mm Hg與<70 mm Hg同樣是心血管疾病（CVD）的危險因素。在任意的SBP水平，DBP的降低引起冠心病的危險升高。

    ISH在>60歲人群中占高血壓的65%，>70歲則達到高血壓的90%。20世紀90年代以前，普遍認為SBP升高是增齡性改變，是對維持器官灌注的正常反應，DBP得到廣泛重視并成為高血壓診斷與治療的重要依據。90年代以后隨著(zhù)Framingham心臟研究和其他流行病學(xué)研究的結果公布，認識到SBP升高是各年齡段CVD的危險因素。2003年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì )第七次報告（JNC7）強調對于50歲以上的成年人，SBP升高是比DBP升高更為重要的CVD危險因素。脈壓也隨著(zhù)年齡的增加而升高，在Framingham心臟研究等一些研究中，老年脈壓升高，甚至是較SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓（MBP）升高更強的危險因素。隨著(zhù)年齡的增加，預測冠心病最強的危險因素也在發(fā)生變化。<50歲，DBP是最強的危險因素；50～59歲，SBP、DBP、脈壓升高危險相當；60～79歲，脈壓是最強危險因素。然而，目前尚無(wú)臨床研究證明降低脈壓能降低CVD的風(fēng)險，因此降低SBP是目前降低老年心血管危險的主要治療目標。

    三、老年患者降壓獲益的證據

    降壓治療的目的就是通過(guò)降壓有效預防或延緩腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預防高血壓急癥、亞急癥等嚴重情況的發(fā)生。20世紀80年代以后許多大規模隨機對照研究包括EWPHE、STOP、SHEP等證明老年高血壓患者，當血壓≥160/90 mm Hg，接受降壓治療可減少心血管事件。>70歲的高血壓患者和ISH患者經(jīng)降壓治療可以顯著(zhù)降低發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，這是治療與管理高血壓最重要的理論基礎。我國完成的Syst-China、STONE、Fever等臨床試驗結果均表明治療老年高血壓可顯著(zhù)減少腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。以往多數臨床研究不納入>80歲的人群。直到2008年HYVET研究發(fā)表回答了>80歲的高齡老年高血壓患者是否需要降壓治療。該研究入選了3845例≥80歲、SBP≥160 mm Hg的患者。治療組（血壓144/78 mm Hg）與安慰劑組（血壓161/84 mm Hg）相比，卒中下降30%，心力衰竭下降64%，心血管事件和死亡下降23%，全因死亡率下降21%，不良事件發(fā)生率低，耐受性好，因此隨訪(fǎng)至1.8年，研究提前終止。此研究為>80歲的高齡老年患者提供了降壓心血管獲益的依據，證明高齡不是拒絕降壓治療的理由。

    四、比較降壓強度的臨床研究及高血壓治療的J型曲線(xiàn)

    近年來(lái)的臨床研究，選擇高血壓患者，通過(guò)對比強化與非強化的血壓管理，尋找一個(gè)最佳的目標血壓；或選擇高心血管風(fēng)險患者，探討更低一些的血壓是否能夠更有效地降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。這些研究的結果并不一致，在血壓更低的一組，有些并發(fā)癥的風(fēng)險有較明顯下降，但也有一些并發(fā)癥的風(fēng)險則有上升的趨勢。

    PRoFESS與TRANCENT研究的事后分析及一些高危患者接受降壓治療的研究（如ONTARGET、TNT研究），SBP接近或低于120～125 mm Hg，DBP低于65～70 mm Hg時(shí)，患者心血管危險水平不僅不會(huì )繼續降低，反而逐漸增高，這就是所謂的J型曲線(xiàn)。ACCORD研究證實(shí)對高血壓伴糖尿病的心血管高危患者，SBP<120 mm Hg并不優(yōu)于<140 mm Hg，終點(diǎn)事件無(wú)減少，治療費用高且藥物不良反應多。1617例≥65歲的老年亞組也得到同樣的結果。INVEST研究提示冠心病為主的老年患者降壓治療SBP<115～120 mm Hg，則增加心血管事件風(fēng)險。2008年發(fā)表的在日本進(jìn)行的老年高血壓理想收縮壓的研究（JATOS）[9]顯示，在65～85歲SBP>160 mm Hg的高血壓患者，降壓治療2年，血壓135.9/74.8 mm Hg組與血壓145.6/78.1 mm Hg 組相比主要終點(diǎn)及死亡無(wú)統計學(xué)差異。

    由于老年人血管彈性差、自主神經(jīng)系統自動(dòng)調節功能減弱，過(guò)度降低血壓可影響重要臟器的血流灌注而產(chǎn)生不利影響。較低的血壓水平并未能給老年高血壓患者帶來(lái)更多的臨床獲益。然而另有研究未表現出“J型曲線(xiàn)”。HOT研究結果提示DBP降至<80 mm Hg，則可減少心血管事件。2009年，Cardio-Sis研究中1111例平均年齡67歲的非糖尿病患者，基礎SBP≥150 mm Hg，比較目標SBP<130 mm Hg或<140 mm Hg的開(kāi)放研究，經(jīng)2年隨訪(fǎng)SBP<130 mm Hg組左心室肥厚的發(fā)生降低37%（P<0.013），心血管復合終點(diǎn)降低近50%（P<0.003）。PROGRESS研究對象為腦卒中后的患者，結果表明降壓治療總體腦卒中再發(fā)風(fēng)險降低28%，亞組分析中國與日本等亞洲患者腦卒中風(fēng)險下降的幅度更大；事后分析的結果顯示，治療后平均血壓最低降至112/72 mm Hg 仍未見(jiàn)到“J型曲線(xiàn)”。

    上述不同臨床研究比較的血壓靶目標值、患者選擇、藥物種類(lèi)和觀(guān)察時(shí)限均不盡相同，總體提示，在血壓達到140/90 mm Hg以下的水平后，進(jìn)一步降低血壓應堅持個(gè)體化原則，充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案及其實(shí)施方法。

    五、老年高血壓降壓目標及時(shí)機

    新近發(fā)表的國際、國內高血壓防止指南都對降壓目標做了明確的描述，針對某些高血壓的高危患者降壓治療的血壓靶目標仍有爭議。

    2009年ESC發(fā)表了對2007高血壓指南的修改建議針對降壓目標的論述中指出：無(wú)論其心血管總體風(fēng)險水平如何，一般高血壓患者的降壓治療目標值均為SBP<140 mm Hg且DBP<90 mm Hg。對于老年高血壓患者，將其SBP控制在140 mm Hg以下能否獲益，尚無(wú)隨機對照臨床試驗證實(shí)，故應慎重對待。基于現有證據，將所有高血壓患者血壓目標值設定在（130～139）/（80～85）mm Hg范圍是合理的，并在這個(gè)范圍內將血壓盡可能降低。血壓繼續降低是否會(huì )對患者產(chǎn)生有益影響尚需更多的研究證據。

    2010中國高血壓指南指出老年高血壓患者的血壓應降至150/90 mm Hg以下，如能耐受可降至140/90 mm Hg 以下。對于80歲以上的高齡老年高血壓患者的血壓應降至150/90 mm Hg以下。對于ISH患者，建議當DBP<60 mm Hg，如SBP<150 mm Hg則觀(guān)察，可不用藥物；如SBP 150～179 mm Hg，謹慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180 mm Hg，則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。用藥中密切觀(guān)察病情變化。

    2011年美國ACCF/AHA發(fā)表了2011老年高血壓專(zhuān)家共識。該共識是迄今為止國外第一部老年高血壓的專(zhuān)家共識，強調了高血壓對老年患者靶器官的損害，推薦無(wú)并發(fā)癥老年高血壓患者的靶目標血壓值為<140/90 mm Hg，不過(guò)，此靶目標是基于專(zhuān)家的觀(guān)點(diǎn)。年齡65～79歲患者的SBP靶目標是否與>80歲的患者相同尚不清楚。共識認為以往的研究仍未能對老年高血壓給予很好的指導。INVEST研究[8]發(fā)現≥75%的患者，血壓<140/90 mm Hg終點(diǎn)事件發(fā)生最低。HYVET研究[8]回答了>80歲人群SBP 140～150 mm Hg（144/78 mm Hg）治療獲益。對于老年高血壓的目標值定在<140/90 mm Hg的依據不多，對大多數≤79歲的患者血壓<140/90 mm Hg基本合理，≥80歲，如能耐受SBP 140～145 mm Hg可以接受。由于考慮降壓治療的J型曲線(xiàn)，存在下列之一，可考慮目標SBP≥150 mm Hg。這些情況為已用4種適當選擇足夠劑量的降壓藥血壓仍不能達標；治療引起不能接受的副作用，特別是體位性低血壓，造成身體損害；為使SBP達標，DBP<65 mm Hg，可能造成潛在危險。

    2011英國高血壓指南（NICE）明確指出年齡<80歲的患者降壓治療目標值為診室血壓<140/90 mm Hg，年齡≥80歲的高齡老年高血壓患者降壓目標值為診室血壓<150/90 mm Hg。需用24 h動(dòng)態(tài)血壓監測（ABPM）及家庭血壓監測（HBPM）評估降壓治療效果的患者，其降壓治療目標值為清醒狀態(tài)（8∶00～22∶00）血壓<135/85 mm Hg（年齡<80歲）或<145/85 mm Hg（年齡≥80歲）。

    關(guān)于老年高血壓的治療時(shí)機2011 ACCF/AHA老年高血壓專(zhuān)家共識引用薈萃分析結果，認為血壓在150～159 mm Hg啟動(dòng)藥物治療是否獲益的證據有限。

    2010中國高血壓防止指南[13]關(guān)于降壓藥物治療的時(shí)機采用分層治療的原則。高危、很高危或3級高血壓患者應立即開(kāi)始降壓藥物治療；確診的2級高血壓患者，應考慮開(kāi)始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預數周后，血壓仍≥140/90 mm Hg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。

    關(guān)于降壓速度大多數高血壓患者應根據病情在數周至數月內（而不是數天）將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；但老年人、病程較長(cháng)或已有靶器官損害及并發(fā)癥的患者，降壓速度則應慢一點(diǎn)。

    六、老年高血壓治療領(lǐng)域中尚未回答的問(wèn)題

    HEVET研究的意義不容置疑，然而仍未能回答下列問(wèn)題，未包括1級高血壓老年患者；研究人群心血管低危的相對多，不能代表普通的老年患者；研究?jì)H1.8年就提前結束，降壓的獲益是否能持續更長(cháng)時(shí)間？研究人群平均年齡83歲，>85歲的人較少，獲益是否能擴展到更老的人群？未能改善癡呆和認知功能障礙，未能研究最佳的降低心血管事件及死亡的理想降壓目標。

    2010中國高血壓防止指南修訂了老年高血壓的定義，將老年高血壓年齡定義為≥65歲，與國際老年高血壓診斷年齡一致。然而，在臨床實(shí)踐中對老年高血壓定義單純以生理年齡制定有局限性。不同老年人在健康和生理功能存在很大的差異，有些80歲的老年人完全能適應工作環(huán)境和日常生活，健康狀態(tài)好于70歲，甚至部分60歲的人群。在治療中不應只機械地按照人口學(xué)的年齡來(lái)定義，可能更應該考慮患者年齡相關(guān)的疾病狀態(tài)。

    正在進(jìn)行的SPRINT研究（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）比較高危的成人高血壓SBP目標值120 mm Hg或140 mm Hg的終點(diǎn)，其中入選了足夠的老年患者，將進(jìn)一步回答老年高血壓患者的降壓目標。對于SBP高而DBP不高甚至低的ISH患者治療有一定難度，如何處理目前沒(méi)有明確的證據及統一的建議。

    尚無(wú)足夠的證據說(shuō)明老年高血壓合并糖尿病、冠心病、慢性腎病的高危患者應達到更低的血壓值。尚不明確80歲以上的高齡老人血壓降至140/90 mm Hg以下是否有更大獲益。

    總之，臨床實(shí)踐中遇到的大量老年高血壓患者，與臨床試驗入選的患者差距很大，常合并更多疾病，有臟器功能減退，合并用藥的情況也較復雜。所以，醫師應根據指南的建議，分析每例患者的具體情況，給予量體裁衣式的個(gè)體化治療。