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    1 新生兒溶血病（HDN）發(fā)病機制

    新生兒溶血病（HDN）從廣義上說(shuō)包括母嬰血型不合，紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷，球形紅細胞增多癥等引起的溶血癥。臨床上以母嬰血型不合引起的最為常見(jiàn)，這里主要討論母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒免疫性溶血，習慣上稱(chēng)為新生兒免疫性溶血性疾病。發(fā)病機制主要是母嬰血型不合，孕母體內IgG類(lèi)血型抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內，胎兒紅細胞被母親的同種抗體包被，這種抗體是針對胎兒紅細胞上父源性的抗原，被包被的紅細胞在分娩前后加速破壞發(fā)生溶血，造成胎兒發(fā)生溶血為主要損害的一種被動(dòng)免疫性疾病。本病的血型抗體以抗A、抗B、抗AB、抗D等為多見(jiàn)。其病程程度從重到輕依次為：抗D抗體，Rh系統其他抗體，ABO血型抗體；發(fā)病主要由：

    1.1 ABO血型不合

    多數發(fā)病于男方為A、B或AB，女方為O型，前者顯性為抗原，后者隱性為無(wú)抗原。

    1.2 Rh血型不合

    在Rh血型不合溶血病中，以D抗原不合最為多見(jiàn)，臨床表現也最嚴重。Rh溶血病在第一胎時(shí)因抗體濃度不高發(fā)病甚少，第一胎常處于初次免疫反應的潛伏階段，當再次妊娠時(shí)發(fā)生反應僅需數日就可出現紅細胞溶解，多發(fā)生于Rh陰性的母親孕育Rh陽(yáng)性的胎兒引起的。

    2 新生兒溶血病（HDN）的臨床表現

    ABO與Rh等不合的溶血癥狀基本相同，只是輕重程度有所不同，前者輕，病程進(jìn)展較慢；后者重，病情進(jìn)展較快。輕型者：出生時(shí)與正常新生兒無(wú)差異，1d～2d后逐漸出現黃疸、貧血，程度日益加深或稍有嗜食拒食癥狀；這種病例易誤診為生理性黃疸。重型者：因胎兒紅細胞大量破壞出現貧血，全身水腫，胸腹腔積液，肝脾腫大而致死胎流產(chǎn)、早產(chǎn)，有的出生時(shí)因貧血、水腫、心力衰竭而死亡，出生后黃疸出現越早進(jìn)展越快反應病情越重，黃疸的加深往往與日俱增；此時(shí)相應的表現有嗜食拒食擁抱反射由強轉弱，貧血，肝脾大逐漸趨明顯；若不積極治療，血清游離未結合膽紅素水平到42μmol/L以上可引起腦神經(jīng)細胞核黃染的腦病癥狀。

    3 新生兒溶血病（HDN）的實(shí)驗室檢查及診斷依據

    3.1 產(chǎn)前檢查

    產(chǎn)前實(shí)驗室檢查的目的是預測哪些孕婦懷有的胎兒患有新生兒溶血病（HDN）的危險性。一旦證實(shí)，在妊娠期間就應該定期做抗體效價(jià)檢查及降低抗體效價(jià)的治療并做好新生兒溶血病（HDN）治療準備。實(shí)驗室檢查包括ABO定型，Rh定型，檢查母親血清中有無(wú)IgG性質(zhì)的不規則抗體，并進(jìn)一步測定其效價(jià)。

    方法是首先用巰基乙醇處理母親血清，滅活其中的IgM抗體。然后將血清進(jìn)行倍比稀釋?zhuān)尤敫赣H的紅細胞，用間接抗人球蛋白的方法檢測，當母親血清中IgM抗體大于或等于64時(shí)，其血型不合胎兒可能會(huì )發(fā)生新生兒溶血病（HDN）。

    3.2 產(chǎn)后患兒血標本檢測

    確診HDN的最有力的證據是患兒紅細胞被IgG致敏。包括：患兒紅細胞直接抗人球蛋白試驗，患兒紅細胞抗體放散試驗，患兒血清中游離抗體測定。這幾種試驗都屬于combs試驗，是檢查不完全抗體的一種很好的方法。

    直接試驗：用抗Ig抗體檢測有無(wú)Ig抗體的存在，患兒紅細胞經(jīng)3次洗滌后配成3%～5%的紅細胞懸液，吸取25 μl直接加入Diana抗人球蛋白的卡中，孵育20 min后，用專(zhuān)用離心機離心，觀(guān)察結果，以紅細胞凝集強弱報告結果。直抗試驗陽(yáng)性說(shuō)明患兒紅細胞已被血型抗體致敏。

    放散試驗：致敏的患兒紅細胞通過(guò)加熱放散試驗（當ABO血型不合時(shí)）或乙醚放散試驗（Rh血型不合時(shí)）將抗體放散于放散液中，在釋放出的抗體中加入經(jīng)酶處理的A、B、O型紅細胞做間接抗人球蛋白試驗，此方法敏感性高，準確性好，即使直接試驗陰性，放散試驗也可能陽(yáng)性。

    游離抗體試驗：患兒血清的IgG抗A（B）來(lái)自母親如果新生兒血清中發(fā)現與其紅細胞不配合的IgG抗A（B）時(shí)，表明嬰兒可能受害。

    血清膽紅素試驗：是提供新生兒溶血病（HDN）嚴重程度的一個(gè)指標，當膽紅素超過(guò)85.8 μmol/L時(shí)，且以未結合膽紅素為主，應考慮病理性黃疸；RH-HDN黃疸出現時(shí)間比ABO-HDN早，且膽紅素濃度也高。

    4 結果

    我院對500例ABO血型不合新生兒進(jìn)行了直接試驗、放散試驗、游離抗體試驗；其結果均以陰性、弱陽(yáng)性、1+、2+、3+、4+等檔次進(jìn)行報告。

    以上500例中三項試驗都陽(yáng)性的只占12%，其他很多都是單項或兩項陽(yáng)性，放散和游離試驗的陽(yáng)性率比直抗較高，而且直抗陽(yáng)性一般以弱陽(yáng)性為主，這與患兒紅細胞抗體結合少有關(guān)，放散和游離陽(yáng)性及凝集的強度都比直抗高，作出診斷：

    上述懷疑ABO-HDN的需進(jìn)一步根據其他癥狀再作出診斷。與此同時(shí)，我們做了3例母親Rh陰性懷有Rh陽(yáng)性患兒的RH-HDN的檢查，由于有2例為第一胎，均為陰性；1例為第二胎，其直抗為2+、放散2+、游離1+，診斷為RH-HDN。

    5 討論

    診斷ABO-HDN的最有力證據是證實(shí)患兒紅細胞被來(lái)自母親IG抗A（B）所致敏，通過(guò)直接試驗、游離抗體試驗、放散試驗可以對患兒早期作出診斷，但是由于技術(shù)原因試驗易致假陰性，新生兒溶血病（HDN）如及早診斷治療，治愈率較高，比較少遺留神經(jīng)系統后遺癥，未及時(shí)診斷治療者，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥核黃疸則會(huì )遺留智力低下、聽(tīng)覺(jué)障礙、抽搐等神經(jīng)系統后遺癥。故及早診斷、治療是關(guān)鍵，根據生后24 h內迅速出現黃疸及溶血性貧血的臨床特點(diǎn)，結合母、嬰血型鑒定及特異性抗體檢查，即可明確診斷。