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    一、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情處于非急性期。

    行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3:39.51）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）、《臨床技術(shù)操作規范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。

    1.臨床表現：

    （1）破裂動(dòng)脈瘤：
        ①動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀：大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦內出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見(jiàn)，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等
        ②腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現為精神異常或意識障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損；
        ③癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為癲癇大發(fā)作
        ④腦積水：動(dòng)脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水

    （2）未破裂動(dòng)脈瘤：可表現為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無(wú)任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現。

    2.輔助檢查：

    （1）頭顱CT：是SAH首選診斷方法，通過(guò)CT掃描還可評定以下方面：
        ①腦室大小：部分動(dòng)脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水
        ②血腫，有占位效應的腦內血腫或大量硬腦膜下血腫
        ③梗塞
        ④腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預后因素
        ⑤合并多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，CT可以初步判斷責任動(dòng)脈瘤
        ⑥部分患者可以通過(guò)頭顱CT初步預測動(dòng)脈瘤的位置：出血主要在側裂及鞍上池，側裂周?chē)~顳葉伴有血腫者高度懷疑大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

    （2）CT腦血管造影（CTA）：多數情況下可以顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結構解剖關(guān)系。

    （3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應當作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導致再出血，故建議僅用于CT不能證實(shí)而臨床高度懷疑的病例，應當使用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。

    （4）數字減影腦血管造影（DSA）：目前是診斷顱內動(dòng)脈瘤的“金標準”，大部分患者可顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤，僅少數患者歸于“不明原因SAH”。另外，DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。

    （5）頭顱MRI：對于大動(dòng)脈瘤應行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動(dòng)脈瘤。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）、《臨床技術(shù)操作規范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。

    1.診斷為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有明確手術(shù)適應癥需手術(shù)治療，手術(shù)方法是行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，不包括需顱內外動(dòng)脈搭橋血流重建的病例。
    2.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應當充分告知風(fēng)險，履行簽字手續，并予嚴密觀(guān)察。

    （四）標準住院日為≤13天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.108 /Q28.3大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤疾病編碼。
    2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準備≤4天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規、尿常規，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線(xiàn)平片；
    （4）全腦血管造影DSA或CTA；
    （5）頭顱CT掃描。

    2.根據患者病情，必要時(shí)行頭顱MRI，心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認知功能評定。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

    按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

    （八）手術(shù)日為入院后≤5天。

    1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。
    3.手術(shù)置入物：動(dòng)脈瘤夾，硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，動(dòng)脈瘤包裹材料，引流系統。
    4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物。
    5.輸血：根據手術(shù)失血情況決定。

    （九）術(shù)后住院恢復8天。

    1.必須復查的檢查項目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質(zhì)。
    2.術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。
    3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。
    4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線(xiàn)，或根據病情酌情延長(cháng)拆線(xiàn)時(shí)間。
    5.根據患者病情，必要時(shí)復查心、肺功能，行認知功能評定。

    （十）出院標準。

    1.患者病情穩定，生命體征平穩。
    2.體溫正常，各項化驗無(wú)明顯異常，手術(shù)切口愈合良好。
    3.復查全腦血管DSA顯示動(dòng)脈瘤夾閉滿(mǎn)意。
    4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩，經(jīng)評估不能短時(shí)間恢復者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉院繼續康復治療。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者或其他情況需要二次手術(shù)，導致住院時(shí)間延長(cháng)、費用增加。
    2.術(shù)后神經(jīng)系統感染和神經(jīng)血管損傷等，導致住院時(shí)間延長(cháng)。
    3.術(shù)后繼發(fā)其他內、外科疾病需進(jìn)一步診治，導致住院時(shí)間延長(cháng)。

    二、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3）

    行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3：39.51）

    患者姓名：             性別：      年齡：      門(mén)診號：          住院號：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    標準住院日：≤13天

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