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    近年來(lái)，世界各國糖尿病患病率有急劇增加，2000年全球已經(jīng)超過(guò)1.75億人。這還不包括大量糖調節受損（Impaired glucose regulation，IGR）者。糖尿病足潰瘍與壞疽是糖尿病患者致殘致死的重要原因，是許多國家非外傷截肢的首要原因。西方國家中，5%～10%的糖尿病患者有不同程度的足潰瘍，截肢率為1%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足使患者的生活質(zhì)量嚴重下降，而且治療相當困難，治療周期長(cháng)，醫療費用高，給患者和社會(huì )帶來(lái)了沉重的負擔。近些年來(lái)，西方國家加強了對糖尿病足的研究。這對于預防足潰瘍的發(fā)生和避免截肢有重要意義。本文重點(diǎn)介紹糖尿病足病理與糖尿病足的臨床診治進(jìn)展。

    1 糖尿病足病理

    糖尿病性肢體缺血癥的病理生理變化是由于代謝紊亂所引起的微血管和大中小血管的病變以及神經(jīng)系統的功能障礙，加上糖尿病免疫功能受損，易于發(fā)生感染。這幾方面共同引起并發(fā)癥的發(fā)生。

    1.1 糖尿病患者足底壓力的變化
    動(dòng)態(tài)足底壓力異常增高與糖尿病足底潰瘍的發(fā)生明顯相關(guān)，足底壓力增高作為足潰瘍的預測因子，具有最高的特異性，兩者相關(guān)的可能機制為：
    （1）足底壓力異常增高，機械壓力直接破壞組織。
    （2）壓力增加使足底毛細血管閉塞，局部組織缺血、破壞。
    （3）反復、持續的機械壓力使組織發(fā)生無(wú)菌性、酶性自溶。
    但是足壓增高并不一定發(fā)生潰瘍。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者由于關(guān)節活動(dòng)受限，累及足部時(shí)也可出現高足壓，但并不出現足潰瘍。只有在合并周?chē)窠?jīng)病變的糖尿病患者，由于感覺(jué)神經(jīng)受損使足部保護性感覺(jué)喪失而形成無(wú)知覺(jué)足，不能察覺(jué)早期、輕度的足損害，使損害得以繼續發(fā)展，最終導致足潰瘍的發(fā)生。

    1.2 血管病變
    大血管病變是指大，中動(dòng)脈病變而言，主要發(fā)生于腹主動(dòng)脈、心、腦和肢體主干動(dòng)脈。對由于血管病變所引起的糖尿病性肢體缺血癥，臨床上多稱(chēng)為糖尿病動(dòng)脈閉塞癥。其原因是與體內內分泌異常、微量元素平衡失調、代謝紊亂所致血管內皮損傷、血液流變學(xué)異常、凝血機能亢進(jìn)和抗凝血機能低下及血小板粘附、聚集、釋放反應和促凝活性增強以及前列環(huán)素（PGI2）合成減少和血栓素（TXA2）生成增多等因素有關(guān)。 微血管病變，毛細血管基底膜增厚是糖尿病性微血管病變的特征性變化。管腔縮小，內膜粗糙，血管彈力和收縮力降低，血流不暢，致使組織缺氧，血粘度增高，紅細胞變形性減弱，血小板和紅細胞聚集性增強，以及一些凝血物質(zhì)增多等，均會(huì )影響微血管內的血流速度，進(jìn)而有微血栓形成，被稱(chēng)之為“血栓性微血管病”。微血管病變可以波及全身，發(fā)生于肢體末端的微血管，從而形成糖尿病微血管性壞疽。其原因目前認為本病由于紅細胞的變形性差、細胞膜的順應性減低、血液流變學(xué)的異常、血管內皮損傷等因素易引起毛細血管基底膜增厚，并有透明樣物質(zhì)沉積，從而引起微血管病變。

    1.3 神經(jīng)系統功能障礙
    糖尿病患者由于大血管病變和微血管病變，營(yíng)養神經(jīng)的血管出現功能和器質(zhì)性改變，引起神經(jīng)營(yíng)養障礙和缺血性神經(jīng)炎。末梢神經(jīng)病變除微血管病作用外，與高血糖亦有直接關(guān)系。研究發(fā)現高血糖可使髓鞘和無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維活性降低，多元糖醇代謝紊亂，神經(jīng)鞘膜細胞內有山梨醇和果糖積集，其含量與神經(jīng)功能低下呈一致關(guān)系。由于交感神經(jīng)功能異常，肢體汗腺分泌減少，皮膚干燥，易于發(fā)生皸裂，使皮膚的完整性遭到破壞，容易合并感染。由于感覺(jué)神經(jīng)功能異常，使肢體對疼痛的敏感性降低，甚至喪失，形成糖尿病無(wú)痛足。加上糖尿病易于合并眼病發(fā)生視力障礙，使有些患者在足部遭受外傷后形成潰瘍時(shí)尚不知曉。

    1.4 感染
    感染不是糖尿病足的主要原因，卻是促使其加重的一個(gè)重要因素。糖尿病患者由于肌體免疫力低下，白細胞的游走性和吞噬能力降低，使其易于發(fā)生感染且難以控制。缺血的肢體更易于發(fā)生感染，且多為革蘭氏陰性菌感染，感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽。總之，糖尿病性肢體缺血的發(fā)展機理比較復雜，但根據上述四個(gè)方面的病理生理變化及其相互之間的關(guān)系，可以認為血糖升高是基礎，血管病變和神經(jīng)功能障礙是關(guān)鍵，足底壓力異常是誘因，若在此基礎上若合并感染就促使肢體缺血進(jìn)一步加重而引發(fā)糖尿病壞疽。

    2.糖尿病足的治療

    糖尿病足的發(fā)病機制、病理生理變化和臨床表現都比其它慢性肢體動(dòng)脈硬化閉塞性疾病復雜，因而治療困難。對此病治療要根據病情的分期、病變的類(lèi)型及患者的全身情況選擇綜合的治療方案。主要治療原則包括：控制糖尿病、防止感染、改善血液循環(huán)、治療末梢神經(jīng)功能障礙和外科處理五個(gè)環(huán)節。

    2.1 治療糖尿病
    將血糖控制在正常范圍是防止糖尿病性肢體缺血癥發(fā)生發(fā)展的基礎，因此需根據患者的不同情況選用口服降糖藥或胰島素。 在應激狀態(tài)下可使血糖增高。糖尿病合并壞疽是嚴重的應激狀態(tài)，尤其在合并感染時(shí)病人的血糖常顯著(zhù)增高，多需應用胰島素治療。需要注意的是：隨著(zhù)感染的控制，病人的血糖常迅速下降，因此要經(jīng)常監測血糖的變化，及時(shí)調整胰島素的用量，以免發(fā)生低血糖反應。

    2.2 控制感染
    糖尿病性缺血的肢體一旦遭受感染，常引起廣泛的壞疽，且病情發(fā)展迅速，出現嚴重的代謝紊亂，可危及肢體甚至生命的存活。因此在合并感染時(shí)控制感染和治療糖尿病同樣重要。根據細菌種類(lèi)或藥敏試驗結果選用抗菌藥物，且要適時(shí)、足量和綜合用藥。需注意由于糖尿病患者合并感染不易控制，所致壞疽發(fā)展迅速，故?開(kāi)始就應選用強力有效的抗菌素，而不可逐步升級。除常規靜脈滴注外，也可經(jīng)股動(dòng)脈注射。但抗菌素不能代替手術(shù)治療，一旦感染，就應果斷、適時(shí)和充分地切開(kāi)引流，包括皮膚、筋膜和腱鞘。足趾感染應拔甲，必要時(shí)趾兩側切開(kāi)：感染在足背和足底，可行縱形切開(kāi)以通暢引流。切開(kāi)引流寧早勿晚，一般不會(huì )因手術(shù)創(chuàng )傷而加重壞疽。只有通暢引流才能控制感染。在有氣性壞疽時(shí)，要根據原則進(jìn)行有效處理。截趾和截肢時(shí)尤應防止感染。為減少截趾切口感染，一般不作一期縫合或僅作部分縫合。對截肢病人要特別注意手術(shù)前后全身應用抗菌素。要注意截肢殘端有深在感染的可能。

    2.3 改善末梢神經(jīng)功能障礙
    可用傳統的神經(jīng)營(yíng)養藥，如維生素B1、B6、B12、阿米替林、酰胺咪嗪等，可使神經(jīng)痛緩解。由于末梢神經(jīng)內山梨醇含量增加和醛糖還原酶活性升高，故用醛糖還原酶抑制劑改善神經(jīng)功能有可能獲良好效果。用肌醇和甲醛基維生素B12等也有效果。對足灼熱綜合征可用阿斯匹林、撲爾敏和清熱涼血中藥治療。

    2.4 改善肢體血液循環(huán)
    由微血管和低位動(dòng)脈病變而引起的缺血，藥物是主要的治療方法。治療慢性動(dòng)脈閉塞性疾病的擴張血管、抗血小板和降低血粘度的藥物都可應用，可以單獨或綜合用藥。對于有血液高粘綜合癥和高凝狀態(tài)的病人，也可用抗凝劑和溶栓劑。常用的藥物有前列腺素E1、654-2、巴曲酶等。抗氧化劑治療對于肢體缺血以及血管再通后的再灌注損傷有保護作用。

    2.5 造血干細胞移植
    根據干細胞及內皮祖細胞可以分化為血管內皮細胞，形成新生血管的原理，將患者自體骨髓或外周血里的干細胞及內皮祖細胞分離出來(lái)，移植到其缺血的下肢肌肉內，使其逐漸分化并形成新的毛細血管，促其血管再生，改善和恢復下肢血流，達到治療下肢缺血的目的。造血干細胞的高度定向分化能力，可促進(jìn)新生血管形成，從根本上解決肢體供血問(wèn)題，保全患病肢體。特別對因嚴重下肢動(dòng)脈血管缺血引起的足部疼痛、潰爛、黑色壞疽，降低截肢平面或免除截肢痛苦。

    2.6 下肢血流重建
    主要有手術(shù)治療和介入治療。手術(shù)治療的方法主要有血管旁路移植術(shù)、動(dòng)脈內膜剝脫術(shù)、大網(wǎng)膜帶蒂移植術(shù)、動(dòng)脈腔內激光化斑術(shù)或超聲消融術(shù)、下肢遠端靜脈動(dòng)脈化等；介入治療主要用于大、中動(dòng)脈的病變，一般是球囊擴張及支架置入術(shù)。
    2.6.1 動(dòng)脈重建手術(shù)
    對于肢端有壞疽、缺血性潰瘍或靜息痛的病人，如血管造影證明存在周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性病變且遠端流出道良好者可手術(shù)治療。 但是要注意嚴重的心、肺、腦、腎等臟器功能不全等手術(shù)禁忌。術(shù)前需做血管造影明確病變的范圍和類(lèi)型，制定相應的治療方案。首先要控制糖尿病，使血糖相對穩定。
    般使血糖控制在11mmoI/L以下，血糖控制不宜偏低，以略高于正常上限較為安全。 如有膿腫應先徹底引流，膿液作需氧和厭氧培養，以及藥物敏感試驗，使用強有力的抗菌素控制感染。如有發(fā)熱必須體溫正常后方可施行手術(shù)。
    手術(shù)方法：
    1）動(dòng)脈內膜剝脫：手術(shù)方法是顯露病變段動(dòng)脈，判斷出斑塊的部位，切除病變的內膜和中膜的環(huán)狀纖維層。主要適用于沒(méi)有廣泛動(dòng)脈鈣化的局限性病變，遠側流出道好者，如主髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和頸動(dòng)脈局限性動(dòng)脈硬化病人。隨著(zhù)血管搭橋旁路和血管腔內手術(shù)技術(shù)的開(kāi)展，血栓內膜剝脫術(shù)有逐漸取代的趨勢。但近年一些臨床研究表明，血栓內膜剝脫術(shù)和搭橋旁路術(shù)的并發(fā)癥、死亡率和累積通暢率無(wú)明顯差別，且前者具有不破壞側支循環(huán)，操作簡(jiǎn)便，宜于再次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，仍可應用于許多動(dòng)脈閉塞的病例。
    2）血管旁路轉流術(shù)：是目前常用的手術(shù)方式。采用各類(lèi)人造血管、自體靜脈或動(dòng)脈于阻塞段的近、遠側之間作搭橋轉流。主一髂動(dòng)脈病變者，可采用腹主一股或髂動(dòng)脈旁路手術(shù)。對年齡大、全身情況不良者，可選用較為安全的解剖外旁路手術(shù)，包括腋一股動(dòng)脈旁路手術(shù)和股一股動(dòng)脈旁路術(shù)。腘動(dòng)脈以下的小動(dòng)脈的管腔較小，血管旁路手術(shù)療效較差。
    3）帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)：手術(shù)方法是根據大網(wǎng)膜的血管類(lèi)型進(jìn)行裁剪，延長(cháng)大網(wǎng)膜，通過(guò)腹股溝韌帶下和患肢皮下隧道，置于大小腿內側，而已經(jīng)過(guò)各種手術(shù)治療無(wú)效的病例。此法對緩解疼痛效果明顯，可望達救肢目的。
    4）動(dòng)脈腔內激光化斑術(shù)和超聲消融術(shù)。動(dòng)脈腔內激光化斑術(shù)治療下肢動(dòng)脈閉塞，效果難以肯定；血管腔內超聲消融術(shù)治療糖尿病足也取得了一定效果，由于作為一種新的技術(shù)方法，遠期效果尚待進(jìn)一步的驗證。
    5）下肢靜脈動(dòng)脈化：下肢靜脈動(dòng)脈化作為一種補充措施，有時(shí)對病人癥狀也能起到一定的緩解作用。在病人下肢遠端沒(méi)有流出道動(dòng)脈時(shí)也是可以采用。
    6）交感神經(jīng)節切除術(shù)：是治療此病有效的方法之一，主要通過(guò)側支形成和擴張血管從而增加患肢血流，有利于淺表性潰瘍的愈合。但應在感染控制、局部病變穩定和趨向好轉后行此術(shù)較為適宜。
    2.6.2 經(jīng)皮腔內血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty,PTA）
    經(jīng)皮腔內血管成形術(shù)采用導管擴張技術(shù)使已經(jīng)狹窄或閉塞的血管再通。適用于動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、纖維肌發(fā)育不良所致的短段動(dòng)脈狹窄，以及動(dòng)脈吻合口狹窄等。1964年Dotter和Judkins首先采用同軸導管系統治療動(dòng)脈粥樣硬化所致的下肢動(dòng)脈狹窄，使阻塞的血管再通，開(kāi)創(chuàng )了介入放射學(xué)新領(lǐng)域。1974年Gruntzig等研制出柔軟、靈活的雙腔球囊導管系統，克服了同軸導管擴張技術(shù)的許多缺點(diǎn)，使PTA技術(shù)迅速發(fā)展。PTA再已廣泛應用于四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈以及下腔靜脈的狹窄性病變。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，PTA技術(shù)已日臻成熟，成為公認的治療血管疾病的重要方法之一。

    2.7 截肢
    在過(guò)去，大多數醫生應用截肢處理糖尿病足。1988年Levin報道美國住院病人截肢手術(shù)中50%是糖尿病足患者，每年因糖尿病足截肢者約有4萬(wàn)多人。國內報道截肢率約為30.75%。盡管目前我們血管外科醫生改善了血管的吻合技術(shù)，截肢還是難以避免。適當的、正確的截肢不僅是一種治療方法，更重要的是能夠挽救病人的生命。

    4 糖尿病足的防護

    糖尿病患者一旦出現肢體缺血或外周神經(jīng)病變則生活質(zhì)量將受到影響，且稍有不慎即可發(fā)生潰瘍、壞疽而帶來(lái)嚴重后果。積極的防護是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

    4.1 應注意穩定血糖：控制糖尿病、穩定血糖是防止共并發(fā)癥的基礎，對糖尿病患者進(jìn)行健康教育使之了解有關(guān)知識以便積極配合治療是一項長(cháng)期而艱巨的任務(wù)

    4.2 防止動(dòng)脈硬化：糖尿病患者易于發(fā)生動(dòng)脈硬化，這是糖尿病患者發(fā)生肢體缺血的基礎，通過(guò)積極的控制飲食、適量的體力活動(dòng)配合藥物治療有助于防止其發(fā)生和發(fā)展；

    4.3 避免外傷：糖尿病患者可能因為一雙不合適的鞋而喪失肢體甚至生命。讓患者時(shí)刻警惕，防止肢體遭受任何形式的外傷，包括很輕的燙傷。哪怕對正常人是微不足道的皮膚外傷也要給予重視，積極正確地處理，以防止并發(fā)感染而引起嚴重的后果。

    4.4 其它：除此之外，禁止吸煙、積極防止微血管和神經(jīng)病變也有重要意義。