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    無(wú)論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，糖尿病患者數量迅速增加。根據WHO1998年報道，全世界已診斷糖尿病患者達1.35億，2000年已達1.6億，估計到2010年全世界將達到2.21億。國內流行病學(xué)調查表明，我國糖尿病患病率由1980年的0.67%上升至1996年的3.2%,即過(guò)去15年內我國糖尿病患病率增加了五倍。糖尿病發(fā)病率在全球呈明顯上升趨勢，尤其在發(fā)展中國家增加速度更快。眾所周知，糖尿病腎病是糖尿病患者嚴重的并發(fā)癥。就全球范圍內新增加的腎替代治療（RRT）病人中，由糖尿病腎病（DN）引起的終末期腎病（ESRD）也快速增長(cháng)，已成為全球范圍內ESRD的主要原因。在新增的RRT病人中，自1998年至1997年期間，DN所占比例美國從2.7%增至44%，加拿大由16%增至28.9，日本糖尿病腎病在RRT中所占比例由1986年的21.3%增長(cháng)至1995年的31.9%。近十年來(lái)，DN導致的ESRD在我國也成明顯增長(cháng)趨勢，其中絕大部分需要接受透析治療。1999年全國透析移植登記報告：在血液透析病人中，DN占13.5%，居第二位。由于糖尿病是全身性疾病，在導致ESRD時(shí)常伴有其它系統的嚴重并發(fā)癥。與非糖尿病尿毒癥透析病人相比，糖尿病透析病人死亡率明顯增多。因此糖尿病腎病腎替代治療問(wèn)題是我們腎科醫生面臨的重要課題。

    關(guān)于DN導致ESRD患者開(kāi)始腎替代治療的時(shí)機，目前尚無(wú)統一的嚴格的標準。糖尿病是全身代謝性疾病，可以引起多種并發(fā)癥。當DN逐漸發(fā)展致晚期腎衰時(shí)，往往已有嚴重的其它系統的并發(fā)癥，尤其是心血管并發(fā)癥，如心絞痛、心肌梗塞、心律失常或心力衰竭等，與非糖尿病終末期腎衰相比，其水鈉潴留、貧血及全身中毒癥狀更為顯著(zhù)，尿毒癥癥狀出現更早。DN患者由于蛋白質(zhì)合成的障礙，肌肉總量下降，血肌酐水平往往不能準確反應疾病的嚴重程度，目前較多學(xué)者認為，糖尿病ESRD患者較非糖尿病腎病患者應更早的接受腎臟替代治療。

    美國NKF-K/DOQI指出：糖尿病病人開(kāi)始透析時(shí)，其殘余腎功能要比非糖尿病病人高，也就是在RKF較高時(shí)就應該開(kāi)始透析，大家的看法是基本一致的。國內學(xué)者建議在Ccr 20ml/min時(shí)開(kāi)始作瘺為透析作準備，當Ccr降至15ml/min時(shí)即可開(kāi)始透析。北醫腹透中心的經(jīng)驗；血肌酐＞5-6mg/dl 為糖尿病腎衰竭的透析指征。若有嚴重的合并癥；如嚴重代謝性酸中毒、水鈉潴留、嚴重的胃腸道癥狀、心力衰竭、高鉀血癥時(shí)應于血肌酐5 mg/dl時(shí)開(kāi)始透析。特別是糖尿病患者合并充血性心力衰竭，難以用藥物控制，即使Ccr在20~30 ml/min也可考慮采用透析脫水治療。在醫療實(shí)踐中，我們參照上述原則進(jìn)行治療，效果是滿(mǎn)意的。作者最近經(jīng)治一例患者，女，69歲，糖尿病病史30年，診斷為糖尿病腎病7年，近一個(gè)月浮腫加重。來(lái)院時(shí)呼吸困難，端坐呼吸，兩肺滿(mǎn)布濕性啰音，心律100次/分，心房纖顫，心界擴大，有腹水征，下肢高度浮腫，藥物治療未能奏效，病人處于危重之中。血肌酐3.4mg/dl，血尿素氮31.5 mg/dl，雖然上述兩項指標不太高，但病人有嚴重的心力衰竭，高度水鈉潴留，果斷進(jìn)行透析，經(jīng)近一月的治療，共脫水38斤，患者病情轉危為安。因此，我們腎科醫生應與內分泌專(zhuān)科醫生合作，密切監測糖尿病患者的病程進(jìn)展，靈活掌握透析時(shí)機，應根據患者的臨床癥狀、殘余腎功能、合并癥情況和營(yíng)養狀態(tài)綜合考慮，及時(shí)開(kāi)始透析治療，不能單一的依靠腎功能的檢查指標。

    日本學(xué)者Kubo對261例糖尿病腎病進(jìn)行研究，其中249例為非胰島素依賴(lài)型糖尿病，12例為胰島素依賴(lài)型糖尿病，平均年齡58.8±11.8歲。作者根據腎功能、臨床癥狀和生活質(zhì)量提出透析評分標準：
    ①腎功能：血肌酐水平＞8mg/dl，評分為30；血肌酐水平為5-8mg/dl，評分為20；血肌酐水平為3-5mg/dl，評分為10；血肌酐水平＜3mg/dl，批評為0。
    ②臨床癥狀：⑴水超負荷，⑵代謝紊亂，⑶胃腸道癥狀，⑷心血管癥狀，⑸神經(jīng)系統癥狀，⑹血液系統癥狀，⑺視網(wǎng)膜病變。癥狀數目＞3，評分為30；癥狀數目＞2，評分為10；癥狀數目為0，評分為0。③生活質(zhì)量：起床困難，評分為30；不能每天工作，評分為20；工作和學(xué)習困難評分為10；工作和學(xué)習均無(wú)困難，評分為0。
    研究結果評分高者生存率顯著(zhù)低于評分低者。說(shuō)明糖尿病ESRD患者透析時(shí)機宜早。

    在出現ESRD時(shí)，傳統的觀(guān)點(diǎn)是保守治療，不能控制尿毒癥癥狀時(shí)才考慮透析治療。這樣常常使糖尿病ESRD患者到腎科就診過(guò)晚，開(kāi)始透析治療過(guò)晚。相當多的病人在開(kāi)始透析治療前已存在心力衰竭、嚴重代謝性酸中毒、嚴重水鈉潴留、營(yíng)養不良、脂代謝及鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥，直接導致糖尿病ESRD病人高死亡率。Viglino G總結糖尿病CAPD治療十年的經(jīng)驗，認為糖尿病CAPD病人的存活率明顯低于非糖尿病病人，其相對死亡風(fēng)險要比非糖尿病高2倍多。

    選擇較早的透析時(shí)機對預防和治療并發(fā)癥，改善糖尿病ESRD患者的生存質(zhì)量，提高存活率有重要意義。常常因為透析時(shí)機過(guò)遲使患者在緊急情況下進(jìn)行透析，沒(méi)有更多時(shí)間選擇替代治療的方式，沒(méi)有充分時(shí)間建立血管通路，這些因素都會(huì )影響糖尿病ESRD患者的預后。我們應該向糖尿病腎病患者宣傳，普及這方面的知識，應該與內分泌醫生共同努力，充分認識、掌握糖尿病腎病替代治療的時(shí)機，這對提高病人的生活質(zhì)量和存活率是至關(guān)重要的。