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    產(chǎn)道血腫是在分娩過(guò)程中產(chǎn)道不同部位的血管破裂，血液因不能外流形成血腫。血腫可以發(fā)生于外陰、陰道、闊韌帶，甚至沿腹膜后上延至腎區，輕者局部小血腫，重者可致失血性休克，或危及生命。陰道血腫外表難于發(fā)現，也稱(chēng)隱蔽性血腫，初起產(chǎn)婦無(wú)明顯癥狀，局部脹疼明顯時(shí)血腫范圍已很大，處理也較困難，常發(fā)生于產(chǎn)程過(guò)長(cháng)或滯產(chǎn)，軟產(chǎn)道血管因長(cháng)時(shí)間受壓而壞死、破裂，也可發(fā)生于急產(chǎn)，產(chǎn)道未充分擴張，可直接造成深部的血管受損撕裂，還可發(fā)生于會(huì )陰側切或側切傷口上延，縫合時(shí)未將頂端血管縫住。也有血腫發(fā)生與血液凝固功能障礙有關(guān)，產(chǎn)程中或手術(shù)中即使有輕度組織損傷也可能形成血腫，如血液病尤其伴血小扳減少、肝臟疾病時(shí)凝血因子合成不足，重度妊高征并發(fā)DIC等情況，因此具有上述合并癥的孕婦無(wú)論分娩方式如何均應認真止血，認真檢查、觀(guān)察。

    從血腫發(fā)生的部位可有以下幾種類(lèi)型：

    （1） 外陰血腫：血腫局限于外陰部，即陰唇組織內，表現為外陰局部隆起，皮膚或粘膜呈紫色，常由于產(chǎn)道裂傷或會(huì )陰側切修補時(shí)縫合技術(shù)不當，止血不徹底，漏縫血管回縮當時(shí)看不到出血，不久即因出血而血液不能外流形成血腫，本文例1即屬于此類(lèi)，診斷憑肉眼觀(guān)察即可發(fā)現。

    （2）陰道血腫：血腫范圍在陰道旁組織，外表難于發(fā)現，也稱(chēng)隱蔽性血腫，初起產(chǎn)婦無(wú)明顯癥狀，局部脹疼明顯時(shí)血腫范圍已很大，處理也較困難，常發(fā)生于產(chǎn)程過(guò)長(cháng)或滯產(chǎn)，軟產(chǎn)道血管因長(cháng)時(shí)間受壓而壞死、破裂，也可發(fā)生于急產(chǎn)，產(chǎn)道未充分擴張，可直接造成深部的血管受損撕裂，還可發(fā)生于會(huì )陰側切或側切傷口上延，縫合時(shí)未將頂端血管縫住。

    （3） 外陰陰道血腫：原因同上述兩種情況。血腫可在陰道、會(huì )陰體旁、坐骨直腸窩等處。

    （4）腹膜后血腫：出血沿闊韌帶內向后腹膜發(fā)展，出血量多時(shí)向下可達盆隔筋膜，向上可達腎區。常發(fā)生宮頸裂傷或剖宮產(chǎn)術(shù)中切口延裂至宮旁血管而縫扎不當。如果小靜脈破裂，出血緩慢，若傷及動(dòng)脈則發(fā)展兇猛，處理棘手，后果嚴重。本文例2估計損傷宮旁小靜脈，由于血塊形成自行停止，因而病情進(jìn)展緩慢，保守治療可以成功。

    上述各種類(lèi)型的產(chǎn)道血腫均與產(chǎn)道損傷有關(guān)，也有血腫發(fā)生與血液凝固功能障礙有關(guān)，產(chǎn)程中或手術(shù)中即使有輕度組織損傷也可能形成血腫。如血液病尤其伴血小扳減少、肝臟疾病時(shí)凝血因子合成不足，重度妊高征并發(fā)DIC等情況。因此具有上述合并癥的孕婦無(wú)論分娩方式如何均應認真止血，認真檢查、觀(guān)察。

    產(chǎn)道血腫不同部位涉及不同的血管：

    （1） 子宮動(dòng)脈下行支：與上行支比較細，分布于宮頸及陰道上部稱(chēng)宮頸---陰道支。

    （2）陰道動(dòng)脈：髖內動(dòng)脈前干的分支，許多小分支分布于陰道中下段、膀胱頂與膀胱頸，和子宮動(dòng)脈下行支相吻合，形成縱形陰道奇動(dòng)脈，分別從陰道前壁和后壁下降。

    （3）陰部?jì)葎?dòng)脈：髖內動(dòng)脈前干的終支，從坐骨小孔出來(lái)到達會(huì )陰及肛門(mén)分成4支：痔下動(dòng)脈，供應直腸及肛門(mén)部：會(huì )陰動(dòng)脈，分布于會(huì )陰淺部：陰唇動(dòng)脈，分布于大小陰唇；*動(dòng)脈，分布于*及前庭球。

    各部位的靜脈均與同名動(dòng)脈相伴而行，數量上較動(dòng)脈多，并在相應器官周?chē)纬伸o脈叢，且互相吻合，因此損傷機會(huì )較動(dòng)脈多。

    產(chǎn)道血腫的診斷需要根據以下幾點(diǎn)：

    1.疼痛：分娩后數小時(shí)不同部位不同程度的疼痛。外陰部血腫因局部脹大形成腹側疼痛劇烈。血腫在陰道內達坐骨直腸窩伴肛門(mén)劇烈脹疼，伴急后重感，但如果血腫在陰道內，疼痛的主訴常易被忽略，也易和側切傷口疼痛混淆而延誤診斷。嚴重時(shí)產(chǎn)婦如果貧血或有休克表現時(shí)才被診斷。闊韌帶血腫初期癥狀不明顯，主訴疼痛已有相當量的出血。

    2. 包塊：不同部位的血腫均形成包塊，只是發(fā)現的難易和包塊大小不同而已。外陰部血腫肉眼即可診斷。陰道血腫需行檢查，在陰道的一側偶爾兩側有明顯觸疼的包塊，使陰道變窄，局部粘膜呈紫 色，闊韌帶血腫位于子宮的一側或前方。腹部在腹股溝上方及一側 骨凹區可觸及包塊、不活動(dòng)、張力大有明顯觸疼。本例又具有典型的體征。

    3. 貧血和休克：除外陰淺表血腫形成時(shí)產(chǎn)婦如較早有主訴外，其余部位的血腫確診時(shí)均有相當數量的出血，由于產(chǎn)時(shí)的疲勞、產(chǎn)后出血均使產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，機體耐受力下降，同時(shí)疼痛的刺激，使產(chǎn)婦較易發(fā)生休克癥狀。本文兩例均有明顯貧血和休克早期癥狀，因此產(chǎn)后的觀(guān)察十分重要。

    產(chǎn)道血腫的處理包括保守處理和外科處理：

    保守處理局限于血腫較小或血腫未發(fā)展，全身情況尚可的前提下。如外陰血腫直徑〈5CM，短期未見(jiàn)增大，可進(jìn)行局部冷敷、壓迫。本文例2診斷為闊韌帶血腫，但癥狀很快穩定，無(wú)休克出現，嚴密觀(guān)察血腫次日雖略有增大但無(wú)活動(dòng)性出血根據。估計一方面屬靜脈破裂出血，其二可能陰道右側壁深部裂傷的血液沿盆隔下筋膜及閉孔筋腹向腹部滲透形成的闊韌帶血腫，也有稱(chēng)為假闊韌帶血腫，固而具備保守治療的條件。

    外科處理是處理產(chǎn)道血腫的基本方法。外陰血腫大或血腫小但有增大趨勢均應立即切開(kāi)。選擇血腫突出處近黏膜側緣切口，清除血塊，仔細尋找出血點(diǎn)，可用絲線(xiàn)縫扎。如找不到出血點(diǎn)，則用生理鹽水沖洗血腫腔后，以0號腸線(xiàn)分層8字縫合，關(guān)閉腔隙。陰道血腫多為黏膜下較深血管的裂傷，且形成血腫后血管的走向已有了改變，因此尋找出血點(diǎn)往往較為困難。為此在處理引導血腫時(shí)應作必要的準備工作。合適的麻醉，使陰道放松，同時(shí)產(chǎn)婦要配合。充分的照明，要有性能較好的側燈，能看清陰道深部視野，以便尋找斷裂的血管。必備的器械，如陰道拉鉤、上下葉、長(cháng)柄的持針器、電吸引器及各種型號的絲線(xiàn)、腸線(xiàn)。需要有經(jīng)驗的助手配合。術(shù)前輸液、備血。仔細確定血腫部位、陰道的不同部位有不同的血管分布，例如陰道上部由子宮動(dòng)脈下行支、中上段有陰道動(dòng)脈。這兩個(gè)動(dòng)脈又有吻合支形成陰道奇動(dòng)脈，分布與陰道前后壁縱向走行，下段有陰道內動(dòng)脈的分支。一方面切開(kāi)血腫后清除血塊，根據不同部位尋找不同走向的動(dòng)脈。斷裂的血管常在血腫的頂端或底部。切不可盲目關(guān)閉血腫腔。有醫院報導血腫切開(kāi)、縫合3次，最后開(kāi)腹尋找出血點(diǎn)也困難。因此在打開(kāi)血腫之前應充分準備，并請有經(jīng)驗的醫生操作，出血點(diǎn)的縫扎應注意血管走向，和血管垂直方向縫扎。有時(shí)出血點(diǎn)不止一個(gè)，需逐一縫扎，用絲線(xiàn)不易滑脫。坐骨直腹窩內血腫應請助手作肛診指引，以免傷及直腹黏膜。膀胱側窩血腫應準備輸尿導尿管。假性闊韌帶血腫應從陰道壁進(jìn)入，將血壓出。部位較高時(shí)注意該側輸尿管的損傷。陰道血腫清除縫合后應用紗布卷壓迫陰道，24-48小時(shí)后取出，同時(shí)留置導尿管。

    預防：

    首先加強圍產(chǎn)期保護。對有出血傾向的疾病積極治療，創(chuàng )建安全分娩的條件，或及早轉至上級醫院。其次大部分病例是產(chǎn)程因素所致，對產(chǎn)道血腫好多病例，如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程過(guò)短、過(guò)長(cháng)、胎兒巨大、手術(shù)產(chǎn)等應高度警惕產(chǎn)道血腫的發(fā)生，胎盤(pán)娩出后應常規化產(chǎn)道檢查，不能只憑手指觸摸感覺(jué)，而是從暴露宮頸開(kāi)始一步步看清有無(wú)裂傷、出血。提高縫合技術(shù)，認真對待每一個(gè)傷口，在良好照明的條件下將傷口查清深度，第一針一定要越過(guò)傷口頂端上方至少0.5CM處，如果暴露有困難，可先縫一針進(jìn)行牽引，再向上補縫。遇有出血點(diǎn)切不可盲目多縫，而應將血管找到或鉗夾住出血點(diǎn)，用絲線(xiàn)單獨縫扎。第四產(chǎn)程應仔細觀(guān)察、詢(xún)問(wèn)主訴。

    補充：

    ①在妊高征中，重度者發(fā)生血腫機會(huì )最多。因此，對妊高征的孕婦，尤其是重度者，產(chǎn)前即應積極治療，包括解痙、鎮靜、降壓。在陰道分娩中，操作要輕柔，傷口止血要充分，縫合后要注意有無(wú)血腫。

    ②妊娠肝損（重度妊高征患者往往有肝功能損害）或有肝炎史的孕婦，因肝臟合成凝血因子減少而導致出血。對此類(lèi)病人，產(chǎn)前應予以糾正，可以常規肌注維生素K1。有明顯出血傾向的產(chǎn)婦，在即將分娩時(shí)給止血芳酸加葡萄糖靜脈滴注。

    ③積極正確處理產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長(cháng)。第二產(chǎn)程延長(cháng)者產(chǎn)道受壓時(shí)間長(cháng)，既影響靜脈回流致局部瘀血，又可使組織血管壞死繼發(fā)出血。

    ④急產(chǎn)時(shí)因陰道、會(huì )陰擴張不良或未完全擴張；有陰道炎的孕婦陰道組織脆，局部充血，彈性差，兩者均可造成產(chǎn)道嚴重損傷和撕裂。對于較小血腫應及時(shí)切開(kāi)，清理血塊，縫扎止血，關(guān)閉死腔，以免血腫繼續擴大或繼發(fā)感染。對較大的血腫，切開(kāi)后除去血塊，并找到出血點(diǎn)予以縫扎，縫扎時(shí)注意應按血管走向作垂直貫穿結扎，切不可只憑見(jiàn)到血涌處縫扎，往往縫扎多次，卻為無(wú)效縫扎，反復多次拆開(kāi)與縫合，易造成出血多，致患者呈休克危急狀態(tài)。

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