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    背景

    糖尿病是美國人的第七位死亡原因，目前約有260萬(wàn)美國人患有該病，其中27%的年齡超過(guò)65歲。美國醫師協(xié)會(huì )（ACP）和美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）今年年初發(fā)布了旨在改善成人糖尿病患者治療水平的臨床指南。本文試圖探討有關(guān)2型糖尿病治療的建議。

    結論

    除了若干種胰島素和胰島素類(lèi)似物之外，目前美國有11類(lèi)藥物可用于治療糖尿病患者的高血糖。大多數患者需要聯(lián)合使用多種藥物才能控制住血糖；超過(guò)半數的患者僅使用口服藥物，14%聯(lián)合使用胰島素和口服藥物。

    多數口服降糖藥物在單獨使用時(shí)對糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）的降低作用相似（約1%）。如果加用另一種藥物，通常可使HbA1c再額外下降1%。對于2型糖尿病患者，目前缺乏關(guān)于在生活方式干預基礎上加用口服藥物最佳時(shí)機的數據；關(guān)于應何時(shí)啟動(dòng)胰島素治療的證據也相當不足。

    二甲雙胍的胃腸道不良反應比其他口服降糖藥物更明顯，而且禁用于腎功能不全患者；但其價(jià)格較低、有助于減輕體重、對多數患者的血脂有積極作用，因此成為多數患者的首選初始治療藥物。噻唑烷二酮類(lèi)藥物與心力衰竭風(fēng)險增加有關(guān)。高質(zhì)量證據顯示，磺酰脲類(lèi)藥物治療的低血糖風(fēng)險比二甲雙胍或噻唑烷二酮類(lèi)更高。

    實(shí)踐

    非藥物性生活方式干預[包括調整飲食、規律有氧運動(dòng)、減輕和（或）控制體重、戒煙]都是重要的組成部分，應納入幾乎每例成人糖尿病患者的管理計劃。當HbA1c水平反映出生活方式干預不足以控制血糖時(shí)，就應當加用二甲雙胍開(kāi)始口服藥物治療。

    當二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預已不足以實(shí)現血糖控制時(shí)，就應加用第二種藥物。有數據表明，包含二甲雙胍的聯(lián)合用藥在實(shí)現血糖控制改善方面的效果，優(yōu)于其他的二聯(lián)口服藥物方案。

    與單藥治療相比，聯(lián)合降糖治療會(huì )增加不良事件風(fēng)險。二甲雙胍聯(lián)合磺酰脲類(lèi)約有六次低血糖的風(fēng)險比二甲雙胍聯(lián)用噻唑烷二酮。

    即使接受了生活方式干預和口服藥物治療但血糖水平仍持續處于高位的患者，可能需要接受胰島素治療，但是目前還沒(méi)有確切數據來(lái)指導這一決策。

    目前建議對多數糖尿病患者采用HbA1c＜7%這一目標值，然而這一目標值并不適用于所有患者。為個(gè)體患者設置具體的血糖控制目標，應結合該患者的糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險、預期壽命、治療相關(guān)的低血糖風(fēng)險，以及患者的傾向性。

    對于需要強化控制血糖和接受持續胰島素輸注或多次胰島素注射的患者，證據支持由患者自我監測血糖。對于接受藥物治療、有中至高度低血糖風(fēng)險的患者，應考慮自我監測，后者對于其他選擇性患者可能也有益。

    對于10年心血管風(fēng)險超過(guò)10%的患者應使用阿司匹林，而對風(fēng)險較低患者使用該藥的出血風(fēng)險可能超過(guò)潛在受益。

    血壓應控制在130/80 mmHg以下，而且有必要時(shí)采取藥物降壓治療，包括血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

    血脂方面，成人糖尿病患者的低密度脂蛋白（LDL）應控制在100 mg/dl以下；如果已知患有冠狀動(dòng)脈和（或）血管疾病，LDL目標值應低于70 mg/dl。對于已患冠狀動(dòng)脈疾病和（或）高危的患者，不論LDL水平高低都應給予他汀類(lèi)藥物治療。

    ACE抑制劑、ARB、他汀類(lèi)藥物，以及多數口服降糖藥物都不適用于近期可能懷孕的女性，原因是這些藥物可能給發(fā)育中的胎兒帶來(lái)顯著(zhù)風(fēng)險。

    原文地址：http://portal.elseviermed.cn/107/9026/