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    盡管有多種有效的降壓藥物，但許多高血壓患者即便使用3種及以上的降壓藥物血壓也無(wú)法得到有效控制，通常把這種情況稱(chēng)為“難治性高血壓”。2010年，有兩項針對這種“難治性高血壓”的新的治療技術(shù)取得了重要的臨床研究數據。

    1　射頻消融腎臟交感神經(jīng)

    Lancet 雜志最近發(fā)表了射頻消融腎臟交感神經(jīng)治療“難治性高血壓”的多中心、隨機對照臨床試驗。試驗在歐洲、澳大利亞、新西蘭的24個(gè)高血壓診治中心進(jìn)行。共入選106例已經(jīng)服用3個(gè)及以上降壓藥物而收縮壓仍高于160 mm Hg的高血壓患者（糖尿病患者高于150 mm Hg），隨機進(jìn)入腎神經(jīng)消融治療組（n =52），或對照組（n =54）。進(jìn)入試驗時(shí)，這些患者使用的降壓藥物的平均個(gè)數為5.3，平均收縮壓為178 mm Hg，平均舒張壓為98 mm Hg。隨訪(fǎng)期間，兩組各有3例患者退出試驗或失隨訪(fǎng)，因此，兩組分別有49例與51例患者納入統計分析。腎臟神經(jīng)射頻消融治療圍手術(shù)期未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。1個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，對照組血壓無(wú)變化，而腎臟神經(jīng)消融治療組收縮壓/舒張壓平均降低20/7 mm Hg。隨著(zhù)隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(cháng)，腎臟神經(jīng)消融治療組血壓進(jìn)一步顯著(zhù)下降，6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，收縮壓/舒張壓平均降低32/12 mm Hg，19例（39％）患者的收縮壓得到了有效控制（＜140 mm Hg），顯著(zhù)高于對照組（3例，6％）。該隨機對照的臨床試驗不僅進(jìn)一步證實(shí)了使用這一介入治療方法控制藥物抵抗的高血壓的安全性和有效性，還發(fā)現射頻消融腎臟交感神經(jīng)可有效改善胰島素抵抗。最近，試驗的主要研究者之一

    Schlaich在第32屆澳大利亞高血壓年會(huì )上報告了胰島素敏感性的結果。與對照組相比，腎臟神經(jīng)消融治療組胰島素敏感性顯著(zhù)改善。盡管腎臟神經(jīng)消融治療高血壓的機制還不十分清楚，但這一治療方法無(wú)疑具有廣泛的臨床應用前景，值得在更大范圍內進(jìn)行更大規模、更長(cháng)隨訪(fǎng)時(shí)間的臨床試驗研究，進(jìn)一步探討其有效性與安全性。

    2　植入式壓力反射（Baroreflex）刺激裝置

    植入式壓力反射刺激裝置治療“難治性高血壓”的臨床試驗也取得了進(jìn)展。使用一種稱(chēng)為Rheos的植入式壓力反射刺激裝置，在歐洲的9個(gè)高血壓診治中心進(jìn)行了非隨機的前瞻性臨床試驗。共入選45例已經(jīng)服用3個(gè)及以上降壓藥物而收縮壓仍高于160 mm Hg或舒張壓仍高于90 mm Hg的高血壓患者。進(jìn)入試驗時(shí)，這些患者使用的降壓藥物的平均個(gè)數為5，平均收縮壓為179 mm Hg，平均舒張壓為105 mm Hg。置入3個(gè)月后，收縮壓/舒張壓平均降低了21/12 mm Hg。隨著(zhù)隨訪(fǎng)時(shí)間延長(cháng)，血壓進(jìn)一步顯著(zhù)下降，26例患者完成了1年隨訪(fǎng)，其收縮壓/舒張壓平均降低30/20 mm Hg；17例患者完成了2年隨訪(fǎng)，其收縮壓/舒張壓平均降低33/22 mm Hg。該刺激裝置顯著(zhù)減慢心律，3個(gè)月與1年隨訪(fǎng)時(shí)心律平均降低8次/分，2年隨訪(fǎng)時(shí)，平均降低12 次/分。該研究還進(jìn)行了24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監測，在3個(gè)月、1年、2年隨訪(fǎng)時(shí)，收縮壓/舒張壓分別下降6/4 mm Hg、13/8 mm Hg、24/13 mm Hg，心律分別下降5次/分、6次/分、11次/分。德國柏林的1家研究中心所入選的12例患者還進(jìn)行了更多、更復雜的檢查。置入治療裝置治療1個(gè)月后，對比開(kāi)啟治療裝置前后至少6分鐘時(shí)間中下列檢測指標的變化，包括心電監測、血管內血壓監測、肌肉交感神經(jīng)功能監測、心臟壓力反射敏感性檢查、交感神經(jīng)壓力反射敏感性檢查及血漿腎素與去甲腎上腺素檢測。結果顯示，血管內收縮壓平均降低32 mm Hg，但存在很大個(gè)體差異，從上升7 mm Hg 到下降108 mm Hg。血壓反應的個(gè)體間差異與肌肉的交感神經(jīng)功能的下降成正比（r =0.42）。心律平均降低4.5次/分。血漿腎素濃度顯著(zhù)下降20％。研究者認為，壓力反射刺激裝置降低血壓的主要機制可能是抑制交感神經(jīng)。

    3　未來(lái)展望

    這兩種方法都有明顯的心血管內科介入治療的特征，看起來(lái)好像是其他心血管疾病的治療方法向高血壓的“移植”，實(shí)則不盡然。兩種治療方法都有很長(cháng)的病理生理學(xué)研究歷程，都是建立在對壓力反射、自主神經(jīng)、腎素血管緊張素系統等血壓、血管、代謝等調節系統的深刻認識之上，借助電子信息時(shí)代強大的工業(yè)實(shí)現能力，采用轉化醫學(xué)的研究手段，最終才能取得如此輝煌的創(chuàng )新性成就。當然，這些治療方法只適用于小部分高血壓患者，也就是那些藥物治療效果不明顯而血壓風(fēng)險又較高的所謂“難治性高血壓”患者；而且只對一部分此類(lèi)高血壓患者有明顯的降壓作用。但因高血壓患者數量龐大，高血壓危害巨大，其臨床意義仍顯而易見(jiàn)。

    另外，如上所述，在推廣使用這些治療方法前，也還要進(jìn)行更大規模、更長(cháng)時(shí)間的臨床試驗研究。除了研究其長(cháng)期應用的有效性與安全性之外，還應深入研究其降低血壓的機制，并盡可能找到一些使用降壓藥個(gè)數與血壓水平之外的檢測指標，從而選擇出可能從這些有創(chuàng )的治療中獲益的患者。最理想的則是，在嘗試各種降壓藥物之前就將能夠顯著(zhù)受益的患者篩查出來(lái)，進(jìn)行介入治療，而不是要等到使用3個(gè)以上藥物之后再去篩查。當然，這些篩查指標最好比較客觀(guān)，而且有合適的敏感性與特異性。

    作者：王繼光  原帖地址：http://www.vjapi.com/med/thread-2116371-1.html