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    按照國家政策指向，2020年要建成分級診療體系。然而，分級診療體系是行政主導建立，還是社會(huì )發(fā)展形成，爭端不斷。如果是前者，過(guò)去六年新醫改數萬(wàn)億的投入，為何毫無(wú)效果，值得琢磨再琢磨。

    有聲音認為，改革的艱難，緣自醫院、醫生、醫保、患者等相關(guān)方，關(guān)系錯綜復雜，難于理清。可是，這種復雜到近乎混亂的關(guān)系，似乎只在少數國家存在。歐美國家，幾方關(guān)系，顯然清爽得多。

    推進(jìn)分級診療已成為近兩年醫改的核心話(huà)題，也被一些機構和研究人員稱(chēng)為推動(dòng)醫改的“突破口”.***近期也***了推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)，要求分兩個(gè)階段到2020年實(shí)現合理的分級診療體系。但是，分級診療能否能實(shí)現預定目標，仍有一些基本的問(wèn)題需要分析和澄清，包括分級診療的含義、政策路徑等。本文在一些地區推進(jìn)分級診療試點(diǎn)的實(shí)踐基礎上，試圖對分級診療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，以期能夠為推進(jìn)分級診療提供一些參考。

    一、“分級診療”的內涵及政策意義

    對于分級診療的政策目標，******的《意見(jiàn)》界定為“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”.需要指出的是，這一目標給出的是實(shí)施分級診療后的制度結果，而非分級診療本身的內涵。

    （一）合理的分級診療的兩個(gè)特征

    對于分級診療的含義，仍有諸多爭論，而這些爭論背后隱含的是對其實(shí)現的政策思路的沖突。例如，一些觀(guān)點(diǎn)將分級診療等同于計劃經(jīng)濟時(shí)代的單位和社區首診及轉診的“三聯(lián)單”制度，而這只是在當時(shí)醫療資源有限的條件下，計劃分配醫療服務(wù)的一種行政手段，不應將其理解為當前推動(dòng)“分級診療”的內在含義。

    合理的分級診療不應從供方的資源安排來(lái)界定，需要從患者（需方）的就醫路徑來(lái)定義，這一路徑具有兩個(gè)本質(zhì)特征：

    首先，應在患者與醫生之間建立了比較穩定的關(guān)系，這樣，患者就醫時(shí)就有一個(gè)比較固定“首診”醫生，其對患者而言不僅是“費用守門(mén)人”,更是“健康守門(mén)人”,其提供的醫療服務(wù)至少占到全部醫療服務(wù)的一半以上。當然，這一穩定關(guān)系并不是“拉郎配”,而是建立在醫生與患者之間的激勵一致的基礎上。

    其次，“分級診療”指的是不同類(lèi)別醫療服務(wù)的分工與協(xié)作，醫療服務(wù)的“連續化”和“譜系化”,以及不同類(lèi)別的醫療服務(wù)，比如預防、治療、康復、護理等，形成有機聯(lián)系的整體；而不是按照行政級別劃定的“一級”、“二級”、“三級”之間的“分級別診療”.

    （二）推進(jìn)合理的分級診療的意義所在

    實(shí)現患者在大醫院和基層醫療機構之間的“分流”是當前相關(guān)部門(mén)，特別是衛生行政部門(mén)推動(dòng)分級診療體系建設的政策目標。但是，從更深層次上而言之，“分流”并非分級診療的意義所在，充其量只是分級診療的一個(gè)結果。合理的分級診療的意義可從下面幾個(gè)方面來(lái)理解：

    第一，長(cháng)期穩定的關(guān)系提高搜尋與匹配效率。在當前的供方安排下，患者面對的不是醫生，而是不同的機構。而不同的機構不僅分為不同的行政級別，在機構內部還形成了“分割式”的部門(mén)安排。這導致患者醫生與患者之間的匹配成本高昂。

    第二，長(cháng)期穩定的醫患關(guān)系也是約束供方機會(huì )主義行為的手段之一。在醫療領(lǐng)域中存在信息不對稱(chēng)的情況，醫生掌握了信息優(yōu)勢，可能會(huì )發(fā)生“供方誘導需求”等機會(huì )主義行為。而約束這種機會(huì )主義行為的最有效手段就是醫患之間的長(cháng)期穩定關(guān)系，將醫患之間的單次*變?yōu)殚L(cháng)期的乃至無(wú)限期的*，從而約束供方的機會(huì )主義行為。

    第三，在人口老齡化的條件下，人群的疾病譜發(fā)生了顯著(zhù)的變化，慢性疾病發(fā)病率變高，這更需要不同類(lèi)別服務(wù)之間的整合和醫療服務(wù)的連續。

    二、推進(jìn)分級診療的政策分析

    （一）行政化的供方安排與市場(chǎng)化的醫療需求之間的矛盾

    當前醫療領(lǐng)域中的突出問(wèn)題表現為大醫院人滿(mǎn)為患，基層醫療衛生機構卻門(mén)可羅雀。一些觀(guān)點(diǎn)認為造成這一狀況的主要原因在于：患者“不理性”的就醫選擇和大醫院的“無(wú)序”擴張。然而，這兩者卻恰恰是在當前行政化的醫療資源安排下做出的“最優(yōu)選擇”.

    因為當前我國對醫療資源的配置是典型的行政化配置，人為劃定“基層”、“一級”、“二級”、“三級”,并通過(guò)行政化的管控手段，將優(yōu)質(zhì)醫療人才集中到大醫院。而在基層醫療機構，又通過(guò)收支兩條線(xiàn)限制醫務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的激勵機制的運行，并且通過(guò)基本藥物制度限制基層機構的用藥范圍，這直接導致了基層醫療機構缺乏提高自身能力和素質(zhì)的動(dòng)力，從而也基本失去了提供基本醫療服務(wù)的功能。在這種情況下，患者“不敢”也“不愿”到基層就診，而是選擇到大醫院就診，而大醫院在面對蜂擁而來(lái)的患者時(shí)，最優(yōu)選擇就是擴大規模。

    當前所謂的“非”分級診療，其背后的制度性根源乃是行政化的醫療服務(wù)供給安排對應多樣化、市場(chǎng)化的醫療服務(wù)需求而帶來(lái)的問(wèn)題。

    發(fā)展經(jīng)濟學(xué)中的一個(gè)經(jīng)驗性規律是，隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和人均收入的提高，社會(huì )的需求結構會(huì )發(fā)生變化，對健康、教育等服務(wù)的需求占比上升。**三十年來(lái)，人們對醫療服務(wù)的需求發(fā)生了明顯的變化，呈現出多樣化和市場(chǎng)化的特征。但在醫療服務(wù)的供給安排上，即醫療資源的配置方式上，卻仍然維持了行政化的資源安排方式，其問(wèn)題就在于難以反應市場(chǎng)需求變化。

    要實(shí)現分級診療，大的思路有二：一是控制居民對醫療服務(wù)的需求，通過(guò)需求“計劃化”來(lái)適應供方的行政化安排。其背后的理論依據是需方作為“非專(zhuān)業(yè)”人士，在醫療服務(wù)需求上是“非理性的”,其決策是“不合理的”,應服從計劃安排；二是放開(kāi)對醫療服務(wù)資源的行政化管控，通過(guò)供方“市場(chǎng)化”來(lái)適應需求的市場(chǎng)化和多樣化。其背后的理論依據是“患者中心（Patient-centered）”,認為需方能夠自行做出最優(yōu)的就醫選擇。

    （二）以“行政分級”的手段實(shí)現“分流”的目標不具可行性

    新醫改以來(lái)，我國推動(dòng)分級診療建設的政策思路是通過(guò)各種手段來(lái)“安排”居民的就醫路徑，實(shí)質(zhì)就是需求的重新“計劃化”,以適應行政化的供方安排。在這一思路下，基層首診、雙向轉診的政策目標實(shí)際上追求的是一種“就醫秩序”,這一“秩序”不是去滿(mǎn)足居民的就醫需求，而是讓居民的就醫需求去滿(mǎn)足供方的行政化的資源安排。

    近幾年一些地區為推進(jìn)分級診療采取了諸多的政策措施，諸如強制基層首診、藥物零差率、降低基層醫療費用、安排大醫院醫生下社區、基層醫生到大醫院進(jìn)修、建立基層與大醫院之間的綠色轉診通道、建立大醫院與基層機構的醫聯(lián)體等。從效果看，這些政策措施不僅沒(méi)有實(shí)現“分流”的目標，而且使大醫院人滿(mǎn)為患的現象日益惡化。究其本質(zhì)，這些政策的著(zhù)眼點(diǎn)仍是通過(guò)各種手段“安排”居民的就醫路徑，以適應供方的“分級”安排。而以“分級”的手段實(shí)現“分流”的目標，不論在理論上還是在實(shí)踐中，都已被證明難以奏效。

    三、實(shí)現合理的分級診療的現實(shí)選擇

    （一）政策思路的轉變

    為實(shí)現合理的分級診療，首先要在政策思路上進(jìn)行轉變，從“安排”患者轉變?yōu)楦母锕┓剑︶t生的激勵機制，通過(guò)對醫生的激勵來(lái)滿(mǎn)足患者需求，實(shí)現“患者中心”的醫療服務(wù)體系。

    供方改革的核心則在于重構對醫生的激勵機制，從激勵醫生入手實(shí)現合理的分級診療。而重構醫生的激勵機制背后是醫療領(lǐng)域人事制度的改革，使之改革為實(shí)現適應**市場(chǎng)經(jīng)濟體制、適應醫療行業(yè)特征的人事制度，即醫生的自由執業(yè)制度。

    從當前推進(jìn)分級診療的突破口選擇來(lái)看，一是選擇是“改醫院”,即限制大醫院的擴張，特別是限制大醫院門(mén)診的擴張來(lái)控制到大醫院就醫的居民人數；二是選擇重建社區醫療服務(wù)體系。從操作層面上看，控制大醫院的擴張不具可行性：一方面實(shí)施控制的行政部門(mén)與大醫院本就一家，“自己控制自己”,缺乏內在動(dòng)力；另一方面，在社區醫療衛生服務(wù)不能滿(mǎn)足居民需求的條件下，控制大醫院的擴張只會(huì )使“看病難和看病貴”的問(wèn)題愈加嚴重。

    （二）醫生自由執業(yè)基礎上的社區家庭醫生制度

    社區醫療衛生服務(wù)的重構是實(shí)現合理的分級診療的突破口。而在醫生自由執業(yè)基礎上建立的社區家庭醫生制度，則是重構社區醫療衛生服務(wù)體系的“抓手”.之所以強調建立在醫生自由執業(yè)的基礎上，是因為合理的分級診療首先需要建立患者與醫生之間的穩定關(guān)系，而不是與機構之間的關(guān)系。此前一些地區也建立了所謂的社區家庭醫生制度，但多流于形式，其背后的主要原因就是醫生沒(méi)有實(shí)現自由執業(yè)。當然，實(shí)現自由執業(yè)本就是醫改進(jìn)入深水區面臨的最大挑戰，而推進(jìn)社區家庭醫生制度也為實(shí)現醫生的自由執業(yè)提供了機會(huì )和空間。

    在新的社區家庭醫生制度下，醫生在社區自由執業(yè)，居民通過(guò)選擇家庭醫生簽約建立與醫生之間的穩定關(guān)系。而醫生的收入來(lái)自三部分：一是與居民簽約的人頭費，實(shí)行按人頭的預付制；二是一些能夠標準化治療的疾病的病種費用，可實(shí)行預付制與后付制；三是醫生根據居民實(shí)際情況提供的其他服務(wù)。在籌資上，實(shí)施“醫保+公衛（財政）+個(gè)人自付”的籌資及打包付費。將公共衛生巾費（財政經(jīng)費）與醫保費用結合起來(lái)，其依據是分級診療中不同類(lèi)別服務(wù)的連續性，公共衛生服務(wù)本就與基本醫療服務(wù)密不可分，同時(shí)也適應了**購買(mǎi)公共服務(wù)的理念。而納入個(gè)人自付，一方面是延續醫保中“共付”以抑制道德風(fēng)險的做法，另一方面也起到對居民行為的約束作用。

    這一設計的核心在于可以通過(guò)預付制抑制供方的“過(guò)度醫療”,同時(shí)通過(guò)居民的選擇和“用腳投票”來(lái)抑制供方減少服務(wù)的行為，從而實(shí)現均衡，并實(shí)現讓社區家庭醫生成為居民“健康守門(mén)人”的目標。

    （三）現實(shí)障礙與政策選擇

    總而言之，實(shí)現上述目標仍需多方面改革的配套，包括供方有序競爭格局、信息披露制度以及新型的監管體制等。

    從當前推進(jìn)社區家庭醫生制度的現實(shí)障礙來(lái)看，首先需要做的是改革收支兩條線(xiàn)制度，為基層醫生“松綁”;其次是改革基本藥物制度，擴大社區家庭醫生的用藥范圍；第三，放開(kāi)對社區家庭醫生執業(yè)的行政限制，特別是要改革計劃化的區域衛生規劃，吸引更多醫生到社區執業(yè)；最后，醫保也要配合改革，逐步建立醫保醫師和醫保藥師制度，助力分級診療的實(shí)現。