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    子癇前期是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率約為5%,其中重度子癇前期約占1%而在妊娠34周前發(fā)病僅0.3%.由于考慮到孕婦的并發(fā)癥，目前終止妊娠是對重度子癇前期患者最有利的方法；然而，早產(chǎn)對于胎兒卻不是最佳的選擇。因此，現在普遍認為，在某些相對安全的情況下，期待治療也是早發(fā)型重度子癇前期可以考慮的診療方案。

    適合期待治療的孕齡和指征

    在重度子癇前期期待治療過(guò)程中，在考慮發(fā)病孕周的前提下，需要平衡對母體和胎兒的益處。期待治療可以提高胎兒成熟度，降低圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率；另一方面，也可能增加孕婦并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

    1.1期待治療的孕齡隨著(zhù)新生兒技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的成活率明顯增加。

    有研究報道，在妊娠小于23周前出生的新生兒成活率為0,23周為18%,24周為58%,25周為70%同時(shí)，還要考慮到，即使新生兒存活，也有較高的短期并發(fā)癥和長(cháng)期后遺癥發(fā)生率。目前，一般認為，在妊娠24周前發(fā)生的重度子癇前期建議終止妊娠，在妊娠28周后出現的重度子癇前期可以考慮期待治療。至于24——27周的患者則需要考慮病情嚴重程度、胎兒發(fā)育以及當地新生兒科技術(shù)水平。在重度子癇前期患者中，選擇期待治療對于母體沒(méi)有任何益處，病情可能會(huì )加重；但這個(gè)過(guò)程對于胎兒妊娠34周成熟有明顯益處因此，在妊娠34周后發(fā)生的重度子癇前期，權衡母兒利弊，終止妊娠為宜。

    1.2期待治療的指征

    1.2.1 一過(guò)性實(shí)驗室指標異常

    無(wú)癥狀的重度子癇前期，丙氨基轉移酶（ALT）或天冬氨基轉移酶（AST）輕度升高（2倍以下），血小板計數小于10萬(wàn)/mL,住院后24——48 h實(shí)驗室指標恢復正常者可考慮期待治療。期間需要應用**促胎肺成熟，每6——12 h復查實(shí)驗室指標。若肝功能損傷進(jìn)一步加重，或血小板減少，預示病情加重，需要及時(shí)終止妊娠。

    1.2.2 單純的尿蛋白異常

    在沒(méi)有其他重度子癇前期特征的情況下，單純的嚴重蛋白尿（>5  g/24h）可考慮期待治療，不是終止妊娠的指征。Thangaratinam等系統綜述分析了16篇論文，共6749例早發(fā)型重度子癇前期患者，發(fā)現尿蛋白水平與孕婦、胎兒以及新生兒嚴重并發(fā)癥的相關(guān)性不高，認為尿蛋白水平并不有助于子癇前期的處理。但是，隨著(zhù)病程的延長(cháng)可能出現嚴重的低蛋白血癥、水腫、胸腹水、肺水腫等并發(fā)癥，故需要密切監測。

    1.2.3 單純的胎兒生長(cháng)受限

    單純合并胎兒生長(cháng)受限的孕婦可考慮期待治療，需滿(mǎn)足以下條件：

    （1）估計胎兒體重小于10th%,但大于5th%.

    （2）孕齡<32周。

    （3）胎心監護、羊水量和臍血流等無(wú)異常，提示胎兒安全。這部分患者在期待治療過(guò)程中，需每天評估母兒的安危。有研究報道，這部分患者平均延長(cháng)孕齡3d,大部分在1周內終止妊娠；而對于嚴重的胎兒生長(cháng)受限是否有益尚待進(jìn)一步研究。

    1.2.4單純的血壓異常

    由于降壓治療可能減少子宮的血液**，并不能有效改善圍產(chǎn)兒的死亡率和發(fā)病率。因此，對于輕度的血壓升高患者，不建議降壓治療；而嚴重的高血壓，為了預防孕婦腦血管意外發(fā)生需要降壓治療。

    1.3期待治療的禁忌證

    （1）孕婦血流動(dòng)力學(xué)不穩定。

    （2）存在胎心監護異常、羊水量減少或臍血流異常等胎兒不安全因素。

    （3）藥物治療后持續的高血壓。

    （4）有頭痛、胸悶、視物模糊、上腹部疼痛等主訴。

    （5）子癇。

    （6）肺水腫。

    （7）腎功能衰竭。

    （8）胎盤(pán)早剝。

    （9）實(shí)驗室檢查異常：AST或ALT升高2倍以上，血小板進(jìn)行性下降，或凝血功能異常等。

    （10）早產(chǎn)。

    （11）胎膜早破。

    （12）孕婦要求分娩。

    （13）HELLP綜合征。

    期待治療的方法

    如果沒(méi)有期待治療的禁忌證，為了盡量減少母胎并發(fā)癥和合并癥，在密切監護下，對重度子癇前期患者可以進(jìn)行期待治療。具體方法如下。

    2.1初步評估和處理

    重度子癇前期患者均需住院，以進(jìn)一步明確診斷，評估病情的嚴重性，評估胎兒的安危，并予以適當的支持和對癥治療。

    針對適合期待治療的患者，仍需考慮以下幾方面：

    （1）入住高危病房或產(chǎn)房，密切觀(guān)察病情變化48 h,若血壓穩定、實(shí)驗室指標恢復正常、胎兒安全后可以轉至普通病房。

    （2）促胎肺成熟治療。

    （3）硫酸鎂預防子癇。

    （4）每1——2 h監測血壓，控制在150/95 mmHg以下。

    （5）準確記錄24 h出入量。

    （6）定期復查血常規、尿常規、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等。

    （7）評估胎兒狀態(tài)：胎心監護、胎兒發(fā)育、羊水量和臍血流。

    2.2期待治療方法

    通過(guò)在高危病房或產(chǎn)房24——48 h病情評估、密切監護和初步處理后，若穩定可轉入一般病房進(jìn)一步期待治療。由于子癇前期的病情可能迅速進(jìn)展，因此，在住院期間，仍需要密切觀(guān)察可能出現的嚴重并發(fā)癥的陰性指標。

    在住院期間，應遵循以下原則：

    （1）繼續住院監測：定期檢查孕婦和胎兒可能出現異常的指標，定期評估母兒風(fēng)險和胎兒的成熟度。

    （2）維持血壓穩定：每4 h監測血壓；若血壓穩定且無(wú)不適主訴，可在患者睡眠期間不監測血壓，血壓升高的患者需要給予降壓治療。

    （3）定期詢(xún)問(wèn)重要癥狀和體征：如頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、胸悶氣急、上腹部疼痛、胎動(dòng)減少、**出血等。一旦出現已上指標，可能預示病情加重，需進(jìn)一步檢查，重新評估病情嚴重性。

    （4）準確計算體重和每日出入量，盡早發(fā)現少尿和水潴留。

    （5）實(shí)驗室檢查至少每周2次復查（血常規、尿常規、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能）。若異常或加重，提示病情可能加重，需及時(shí)終止妊娠。

    （6）若促胎肺成熟治療沒(méi)有完成1個(gè)療程，繼續治療。

    （7）定期評估胎兒的安全：密切注意胎動(dòng)，胎心監護每天1次，超聲評估羊水量每周1——2次。若有胎兒發(fā)育異常，定期檢查臍動(dòng)脈多普勒血流指標。

    （8）應用硫酸鎂治療48 h后病情穩定，需繼續期待治療者可以停用硫酸鎂，若病情加重考慮終止妊娠。

    （9）咨詢(xún)新生兒科醫生和麻醉醫生，隨時(shí)做好終止妊娠和新生兒急救準備。

    由于缺乏循證依據，關(guān)于重度子癇前期期待治療的有些措施不再推薦，如連續胎心監測、硫酸鎂治療48 h后繼續治療、定期24 h尿蛋白定量、定期胎肺成熟度評估等。當然，由于病情惡化，需要在妊娠30——34周終止妊娠，評估胎肺成熟度依舊是非常重要的。