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    清代醫家柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中指出：“痞因寒熱之氣互結而成，用黃連、干姜之大寒大熱者，為之兩解。”考寒、熱二邪皆為無(wú)形之邪，必賴(lài)有形之邪始可互結。有形之邪為何？

    清代醫家張秉成在《成方便讀》中指出：“夫痞之為病，皆由表邪乘虛陷里，與胸中素有之濕濁交相互結所致……然邪既互結于胸次，必郁而為熱，所謂痞堅之處，必有伏陽(yáng)……”論中所說(shuō)仍拘于外感，實(shí)符合內傷痞證之成因，即在中焦虛（寒）的基礎上濕濁化熱，壅滯成痞。

    清代醫家張璐在《傷寒纘論》中指出：“瀉心湯諸方，皆治中風(fēng)汗、下后表解里未和之證。其生姜、甘草、半夏三瀉心是治痰濕結聚之痞。方中用半夏、生姜以滌痰飲，黃芩、黃連以除濕熱……”在濕濁的基礎上又提出痰飲。

    劉渡舟教授在《傷寒論詮解》一書(shū)中寫(xiě)道：“古方治痞，早已公認無(wú)疑。但古人認為本方證是屬痰氣痞，其內是否有痰，昔常疑之，不甚信服。后經(jīng)治某司機，因其素嗜飲酒，患心下痞，并見(jiàn)時(shí)時(shí)惡心嘔吐、大便不調，脈弦滑、舌苔白等證，遂辨為酒濕生痰，痰濁成痞。服本方一劑后，大便瀉下白色黏液甚多，心下痞塞之證即十去其七，凡四劑而痊愈。由此方信痞證多挾痰，痰去痞則消之說(shuō)。”

    聶惠民教授在《聶氏傷寒學(xué)》中載一案：“患兒，5歲，男。1986年11月初診。其母代訴：自幼體質(zhì)虛弱，消瘦倦怠，易患外感，厭食尤甚，時(shí)時(shí)欲嘔，腹脹不適，夜間更甚，大便日行1～2次，稀便且有不消化食物。經(jīng)某醫院化驗檢查，確診為缺鋅，故要求服中藥。查體：發(fā)育尚可，營(yíng)養不良，面色萎黃，頭發(fā)焦枯，脈細數，舌質(zhì)尖紅，苔厚，淡黃。證屬脾胃虛弱，小兒食積致痞。治以和胃消痞為宜，用半夏瀉心湯主治。處方：清半夏8克，淡干姜3克，黃芩3克，黃連2克，黨參8克，炙甘草2克，大棗3枚，焦三仙各6克，炒苡仁6克，茯苓6克。3劑，水煎去滓，日分3次服用。藥后諸癥皆有減輕，大便成形，守方共進(jìn)8劑，諸證皆除，后調理脾胃而收功。”

    本案方證中，有形之邪為食積。

    可見(jiàn)，在內傷病中，半夏瀉心湯多用于在中虛的基礎上，寒熱借有形之邪互結于心下之痞證。有形之邪或為痰積，或為濕濁，或為食積，當然也可見(jiàn)兩種或三種邪的并見(jiàn)。

    考有形之邪，無(wú)論痰積、濕濁或食積，三者有一共同表現即是舌苔膩。根據邪積之輕重，表現為或薄或厚。同時(shí)，根據合并寒邪、熱邪的多少，可表現為或白或黃，臨證多見(jiàn)黃白相兼。筆者在病歷記錄中常寫(xiě)“苔薄膩黃白”或“苔厚膩黃白”。為此，曾被一老師訓教：黃就是黃，白就是白，哪有黃白色的？但筆者至今仍如此記錄，因為看到的確實(shí)是“舌苔黃白”。

    筆者臨床上使用半夏瀉心湯，多用于內傷病，辨證時(shí)主要抓住兩點(diǎn)：一是舌苔膩，二是病位在心下（或以心下為主），療效較好。