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    臨床大夫總是在跟各種問(wèn)題打交道，例如患者的主訴（癥狀、體征）或者異常的化驗檢查，處理這些問(wèn)題的前提是什么？我們先看兩個(gè)真實(shí)病例：

    【案例一】

    某年的某個(gè)夜班，跟班同學(xué)跟我講“3床那位COPD、腦梗后氣管切開(kāi)的患者又氣喘發(fā)作了，之前已有多次類(lèi)似情況，是不是按此前的處理給予解痙平喘？”“不急，我們先看看他”.

    這個(gè)七十多歲的患者COPD并哮喘是明確的，半年前因大面積腦梗而行氣管切開(kāi)，現在生活不能自理、運動(dòng)性失語(yǔ)，還有老年癡呆。我看他煩躁不安，呼吸急促，血壓高、心律快，低流量吸氧下，脈氧飽和度100%,聽(tīng)診喉鳴音明顯的傳導到整個(gè)肺部。是氣道梗阻？哮喘發(fā)作？急性心衰？還是？

    “怎么那么臭”,一位跟班神經(jīng)科的輪轉生問(wèn)道。脫掉患者的褲子，我們看到他褲子上沾滿(mǎn)大便——紙尿褲漏了。“剛才睡覺(jué)了，沒(méi)注意，現在就弄趕緊”,陪護的阿姨很不好意思的說(shuō)。

    兩分鐘后，患者的“呼吸困難”消失了，生命體征平穩。

    真相大白：由于大便弄臟了褲子，患者無(wú)法表達，所以情緒激動(dòng)的報警，便讓我們看到了“急性呼吸困難”.

    【案例二】

    又是某個(gè)夜班，一位氣管插管、機械通氣、肺部感染的老年患者突發(fā)躁動(dòng)、氣促，血壓高、心律快，脈氧正常，肺部聽(tīng)診呼吸音粗，肺底少許濕啰音。統計護理記錄14小時(shí)出入量：入量1700ml,尿量500ml.同學(xué)問(wèn)“考慮急性心衰？給予利尿？”

    仔細查對，從下午四點(diǎn)半外出行CT檢查后就未再排尿。留置尿管，膀胱叩診充盈。順著(zhù)尿管往下看，尿管被夾閉了。打開(kāi)尿管，尿液通暢的流出。幾分鐘后，患者“呼吸困難”消失。

    真相大白：

    為了外出檢查而夾閉了尿管，卻因工作繁忙一時(shí)疏忽未將尿管打開(kāi)。我們便看到了類(lèi)似“急性心衰”發(fā)作。

    類(lèi)似的案例很多，給我們的啟發(fā)是什么？

    肖大夫以為，臨床工作中要時(shí)刻提醒自己：我們看到的，未必是真的。確認問(wèn)題的真偽，是我們面對問(wèn)題、解決問(wèn)題的前提。那就是，別把表征當問(wèn)題，要透過(guò)現象看本質(zhì)。

    有哪些因素造成假象呢？至少可以從醫護人員、病人（也包括家屬）、設備三方面考慮。

    所謂“眼見(jiàn)為實(shí)”,前提是理性分析。前面提到兩個(gè)臨床真實(shí)案例，目的就是告訴大家：我們看到問(wèn)題時(shí)，首先要確認問(wèn)題，其次才是處理問(wèn)題。

    問(wèn)題當然就有輕重緩解，也有簡(jiǎn)單復雜。問(wèn)題既可以是主訴、體征，也可以是某種檢查檢驗結果，更可以是某種場(chǎng)景。不急的問(wèn)題，可以慢慢分析，緊急的問(wèn)題需要緊急分析，甚至邊分析邊處理。識別問(wèn)題的特性考驗大夫的能力。每個(gè)醫生在行醫過(guò)程中都或多或少的逐漸建立起關(guān)于問(wèn)題的“個(gè)人分類(lèi)與索引”,有些知識來(lái)自書(shū)本，很多來(lái)自個(gè)人經(jīng)驗。當你聽(tīng)到某個(gè)問(wèn)題或關(guān)鍵詞時(shí)，你的反應是不一樣的，如“餐后血糖20mmol/L”與“突發(fā)意識障礙”,這就與你對問(wèn)題的輕重排序有關(guān)。在夜班這樣一個(gè)特殊時(shí)間段里，大夫的使命在于處理突發(fā)問(wèn)題，在于發(fā)現隱患，排除和處理危及生命的急癥。當我們發(fā)現問(wèn)題時(shí)，都要進(jìn)行問(wèn)題真實(shí)性確認。

    影響問(wèn)題的真實(shí)性有哪些因素呢？

    我以為，至少包括醫護人員的能力（基本功，經(jīng)驗，細致嚴謹程度、思維嚴密性等）、患者和家屬的能力（疾病特點(diǎn)，文化程度，表達能力，配合程度等）以及設備的能力（如檢查檢驗的方法與手段，設備的質(zhì)量控制等）。我們分析問(wèn)題時(shí)，可以多從這么幾個(gè)方面著(zhù)手，逐漸建立起比較嚴密的分析過(guò)程。

    以脈氧飽和度報警為例，確認這個(gè)數值是否真實(shí)至少包括幾個(gè)方面：（1）患者狀況的評估；（2）測量真實(shí)性評估：如局部血運不良造成干擾（如血壓計袖帶與脈氧計在同一側；患者本身的末梢循環(huán)不良）或儀器故障；（3）最可靠的確認是：動(dòng)脈血氣+患者情況分析。

    又以如何確認尿量的真實(shí)性為例（護士報告：12小時(shí)統計入量2000ml,尿量500ml,是否處理？），至少也涉及這么幾個(gè)方面：（1）出入量統計方法是否合理，計算是否準確；（2）患者有沒(méi)有尿潴留情況（未留尿管時(shí)是否存在尿潴留；留尿管時(shí)是否存在尿管堵塞或夾閉）；（3）患者狀況的評估。

    你會(huì )發(fā)現，確認一個(gè)問(wèn)題真實(shí)性的過(guò)程會(huì )衍生出許多子問(wèn)題需要確認，實(shí)際有鑒別診斷思維不斷參與。我們要不斷積累確認問(wèn)題的思維方法和過(guò)程。上述的問(wèn)題應屬比較容易分析的，有些問(wèn)題確認是困難的，例如前篇案例一。

    幾個(gè)問(wèn)題分享給大家，一起思考，看怎么來(lái)確認它的真實(shí)性：（1）末梢血糖2.7mmol/L;（2）血壓195/75mmHg;（3）心電監護提示心律180次/分。

    PS:合理思維方法的養成，對一個(gè)大夫能否成長(cháng)影響深遠，也是評判大夫成熟度的好指標。肖大夫是年輕好學(xué)的小大夫，本文純屬興趣與學(xué)習。大家且看且思考，多加指正。