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    在大力推進(jìn)縣級公立醫院改革之際，認真總結基層醫改經(jīng)驗，創(chuàng )新設計基層醫改的升級版——縣域綜合醫改，不僅對于深化醫改，而且對促進(jìn)縣域發(fā)展方式轉變、構建基層服務(wù)型**、促進(jìn)社會(huì )和諧穩定，都具有重要意義。

    本報《探討與思考》版3月31號刊登的《給縣域衛生資源設個(gè)“大總管”？》一文，是縣域綜合醫改的一個(gè)思路，值得深入探索實(shí)踐。

    立法保證衛生規劃落地

    《給縣域衛生資源設個(gè)“大總管”？》一文，對縣域綜合醫改提出的初步思路，若能實(shí)施，則可望推進(jìn)縣域衛生資源的“化零為整”和統一管理，從而節約管理成本、提高管理效率。當然，這一設想也有值得完善之處。

    首先，強化縣級**的醫改責任主體地位，提高醫改在縣級**治理目標中的權重。多年來(lái)，由于橫想問(wèn)責機制不健全和縱想問(wèn)責機制的局限性，地方**在積極履行經(jīng)濟發(fā)展職能的同時(shí)，不同程度地忽視醫療、教育等公共服務(wù)。醫改的實(shí)際推進(jìn)，就受到地方**動(dòng)力不足的制約。因此，只有地方**根本破除GDP崇拜及縣域發(fā)展方式，建設服務(wù)型**，縣域醫改才有可能取得根本突破。

    其次，有效劃分各級**的衛生支出責任。縣域醫改的推進(jìn)，還受到縣級**財力不足的制約。如何有效劃分各級**的衛生支出責任，是財政分權體制下**間關(guān)系的核心問(wèn)題。在當前地方**更偏向于GDP而不注重福利支出的背景下，為了解決縣級**，特別是中西部地區縣級**衛生財政支出不足的狀況，必須加大上級財政，尤其是省級財政乃至中央財政對縣域衛生事業(yè)轉移支付的力度，為縣域醫改提供財力保障。

    第三，頂層設計要以縣域衛生發(fā)展規劃的形式加以確立。多年來(lái)，許多地方衛生發(fā)展規劃制訂后大多淪為一紙空文。因此，要切實(shí)提高法律意識，發(fā)揮人大在衛生發(fā)展規劃中的作用，增強規劃的權威性。縣域衛生發(fā)展規劃著(zhù)眼縣城實(shí)際，圍繞縣域人口健康目標，合理配置資源，確定縣域內衛生機構類(lèi)別、級別、數量、規模、地點(diǎn)分布及衛技人員數等。縣級**衛生主管部門(mén)要在組織專(zhuān)家深入調研基礎上，制定縣域衛生發(fā)展規劃草案，由縣域居民實(shí)質(zhì)性參與討論并修訂后，提交人大審議通過(guò)。規劃***后嚴格執行，適時(shí)調整。

    探索鄉鎮社區健康治理責任制

    省級統籌、地市協(xié)調、縣級管理、鄉村治理，應是中國衛生治理體系現代化的基本方略。縣域衛生資源的集約化管理固然必要，但其分散化治理則更為重要。如果說(shuō)在縣級層面衛生資源應實(shí)行集約化管理，那么，在鄉村層面則必須實(shí)行衛生資源的分散化治理。

    近年來(lái)，集權取向的醫改實(shí)踐，已使基層衛生管理職能相對集中到縣級**，雖一定程度上保證了基層衛生巾費供給、減輕了居民看病負擔，但也造成基層醫療衛生服務(wù)與鄉村社會(huì )的“懸浮”及相應治理機制的失衡，與國家實(shí)現基本醫療衛生服務(wù)均等化的初衷相悖，從而使“全國人民上協(xié)和”現象非但沒(méi)有緩解，反而有所加劇。縣級公立醫院改革若與先前的基層醫改一樣，努力破除以藥補醫，雖使公益性回歸，但也可能使基層衛生機構推諉病人至上級醫院的現象繼續發(fā)展升級。

    因此，在**職能轉變過(guò)程中，適度的集權和監管雖是必不可少的，但在集權方式和監管指標上，要更多地引進(jìn)基層居民對公共服務(wù)的滿(mǎn)意度等指標，以實(shí)現公共事務(wù)的共同治理。在推進(jìn)縣域衛生資源集約化管理的同時(shí)，應探索實(shí)行鄉鎮（社區）健康治理責任制。縣域健康管理中心將鄉鎮（社區）健康治理責任和一定比例的縣域衛生總費用整體“打包”，并“發(fā)包”給各鄉鎮衛生院或社區衛生服務(wù)中心，由后者“承包”轄區居民健康治理責任，縣域健康管理中心根據季度或月度考核結果和當地居民滿(mǎn)意度，定期給予撥款和獎懲。

    鄉鎮（社區）“承包”健康治理責任。小康不小康，關(guān)鍵看健康。如果說(shuō)家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制解決了中國人民的溫飽問(wèn)題，鄉鎮健康治理責任制的有效推進(jìn)，則可望成為保障人民健康的根本路徑，其意義甚至不亞于家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的創(chuàng )新實(shí)踐。鄉鎮（社區）對健康治理責任的“承包”，既是地方**醫改任務(wù)“打包”過(guò)程的延續，又是鄉鎮社區主動(dòng)爭取醫改項目、主動(dòng)完成醫改任務(wù)的過(guò)程，同時(shí)也是提高鄉鎮（社區）公共治理能力的過(guò)程。在分級治理框架下，上下級之間更多地表現為對立又互補、競爭又合作的關(guān)系，由此避免政出多門(mén)和政策碎片化問(wèn)題，使“條條”關(guān)系弱化，最終整體落實(shí)在“塊塊”上，從而賦予基層以充分的健康自主治理權，使其注重社區治理創(chuàng )新、機制建設與衛生工作實(shí)際成效，注重基層居民的實(shí)質(zhì)性參與及其滿(mǎn)意度，并逐步建立適合本地實(shí)際的健康治理長(cháng)效機制。

    “小診所可以解決大問(wèn)題”。實(shí)行鄉鎮健康治理責任制，鄉鎮衛生院應將擁有執業(yè)資格的合格村醫納入衛生院統一調配使用，與衛生院人員享有同樣待遇。對那些被安排到各村衛生室工作的村醫，如果其工作獲得村民廣泛認同，給予其更多物質(zhì)和精神獎勵；村民若不認可衛生院派駐的村醫，衛生院要及時(shí)將其調整；確實(shí)不能勝任的，經(jīng)有關(guān)程序予以辭退。由此，鄉鎮衛生院不僅實(shí)質(zhì)性地擔負起全鄉鎮居民健康治理的主體責任，更可以徹底解決久拖不解的村醫待遇問(wèn)題，結牢村級衛生網(wǎng)底，夯實(shí)全民健康基礎。

    縣域衛生資源既需要集約化管理，更需要分散化治理。縣鄉**不但要善于抓管理，更要善于促治理；不但要善于唱“主角”，更要學(xué)會(huì )當“導演”，甚至在一些環(huán)節和事務(wù)上甘當“配角”，構建起**“搭臺”、醫務(wù)人員“唱戲”、基層群眾“看戲、評戲”的基層衛生治理結構，將基層衛生的部分決策權、監督權賦予由居民代表等組成的鄉村（社區）衛生治理委員會(huì )，建立制度化的基層**、基層社會(huì )和基層衛生機構之間的互動(dòng)機制，充分反應基層居民的利益主張，實(shí)現其對基層衛生機構及其人員的有效監管，促進(jìn)其履行好鄉村（社區）居民健康治理責任。