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    盡管美國新指南和ASH/ISH指南有共同之處，但也存在不少差異，主要總結如下。

    定位

    ASH/ISH指南定位于社區高血壓管理，旨在為初級保健醫師等基層醫師提供詳細指導。美國新指南雖然也考慮到方便初級保健醫師使用，但是適用于各個(gè)層次的醫師。

    覆蓋領(lǐng)域

    ASH/ISH指南包括了高血壓的流行病學(xué)、病因、評估、診斷、定義和分類(lèi)等內容，并特設了關(guān)于黑人患者特殊問(wèn)題的章節。美國新指南則不包括流行病學(xué)等內容，也不強調高血壓及高血壓前期，僅對專(zhuān)家小組認為臨床醫師最關(guān)心的3個(gè)重要問(wèn)題進(jìn)行解答。

    起始治療血壓值及降壓目標

    對于高血壓起始治療和降壓目標，兩部指南推薦不同標準。ASH/ISH指南推薦，≥80歲患者起始治療的血壓值為≥150/90 mmHg,血壓治療目標值為<150/90 mmHg,而美國新指南對≥60歲患者作了上述推薦。

    美國新指南認為，由于缺乏證據證明血壓<140/90 mmHg比<150/90 mmHg更能保護患者免于傷害，因此不推薦對≥60歲人群使用更低的閾值。ASH/ISH指南則認為，ALLHAT、ACCOMPLISH以及VALUE研究納入了許多60——80歲的患者并且治療目標是<140/90 mmHg,≥80歲患者的數據僅來(lái)自于HYVET研究，該研究啟動(dòng)降壓治療時(shí)患者的血壓≥160/90 mmHg,且治療組平均收縮壓達到了146 mmHg.因此，他們推薦<150/90 mmHg應僅針對≥80歲的患者。

    起始治療藥物推薦

    ASH/ISH指南推薦的降壓起始治療藥物有別于美國新指南。例如，美國新指南推薦血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）或噻嗪類(lèi)利尿劑均可作為非黑人患者的起始治療藥物。ASH/ISH指南則推薦在<60歲非黑人患者中首選ACEI或ARB,在≥60歲非黑人患者中首選CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑。
 

    平淡看指南，戮力促實(shí)踐

    面對層出不窮、令人眼花繚亂的指南，我們當然需要學(xué)習、借鑒，但無(wú)須不知所措、進(jìn)退失據。指南提供的是原則，考慮的是群體共性；而臨床實(shí)踐面對的是千差萬(wàn)別的臨床情況，需要在不違背原則的條件下充分考慮每個(gè)個(gè)體的特性。

    ——王繼光教授

    近期國際上發(fā)表了幾個(gè)高血壓管理指導文件，特別是過(guò)去一周發(fā)表了兩部指南。一部是期待已久的“JNC 8”,即美國《2014成人高血壓管理指南》；另一部則是ISH和ASH聯(lián)合發(fā)布的《社區高血壓管理臨床實(shí)踐指南》。多部指南同時(shí)發(fā)布，在一定程度上反映了高血壓領(lǐng)域面對在監測和治療手段已經(jīng)十分完善的今天仍未有效控制高血壓這一尷尬局面的焦慮與分歧。

    美國新指南根據大規模臨床試驗的證據提出了明確建議，并對建議進(jìn)行了嚴格分級，使用了強烈（strong）和中級（moderate）等字眼區分證據級別。正是因為這些建議，指南未獲任何官方、半官方或民間學(xué)術(shù)組織的支持（endorsement），因此也只能說(shuō)是指南專(zhuān)家組的建議。但美國醫學(xué)會(huì )雜志（JAMA）接受并發(fā)表了這一指南，因此指南本身仍將具有廣泛的文獻影響力。但這些建議將在多大程度上最終影響美國的高血壓管理臨床實(shí)踐，須拭目以待。

    ASH/ISH指南在一定程度上反映了兩個(gè)學(xué)會(huì )的責任感和使命感。它們希望通過(guò)撰寫(xiě)此文件，并以?xún)蓚€(gè)學(xué)會(huì )的名義發(fā)表在兩個(gè)學(xué)會(huì )的官方雜志上（文件被接受發(fā)表后不久J Clin Hypertens已不再是ASH官方雜志），促進(jìn)包括美國在內的各國高血壓防止工作。指南對主要臨床問(wèn)題提出了明確建議，但考慮到國家之間經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展水平的差異，建議更注重學(xué)術(shù)性和指導性，而無(wú)約束性和強制性。

    除了這些指南以外，在東亞地區，韓國高血壓學(xué)會(huì )最近發(fā)布了高血壓指南，日本高血壓學(xué)會(huì )也將在2014年發(fā)布新的高血壓指南。

    面對層出不窮、令人眼花繚亂的指南，我們當然需要學(xué)習、借鑒，但無(wú)須不知所措、進(jìn)退失據。比如，老年人、心血管高風(fēng)險特別是糖尿病患者的治療目標被更改，不同的指南又不一樣，有的醫師問(wèn)該遵循那個(gè)指南？有的醫師甚至感到困惑：是否該把已經(jīng)達到130/80 mmHg治療目標的患者血壓提高一點(diǎn)，以適應提高的治療目標血壓水平？這些都是問(wèn)題，但不應成為問(wèn)題。如果堅持在不出現低血壓的情況下降壓達標，以前已經(jīng)達到130/80 mmHg者，仍然滿(mǎn)足<140/80、140/85或140/90 mmHg的新治療目標的要求，當然不需要改變治療方案；新診斷高血壓患者，如果血壓降至130/80 mmHg,且無(wú)任何主訴不適、沒(méi)有低血壓癥狀、沒(méi)有監測到低血壓，也并不違背上述指南的要求。指南提供的是原則，考慮的是群體共性；而臨床實(shí)踐面對的是千差萬(wàn)別的臨床情況，需要在不違背原則的條件下充分考慮每個(gè)個(gè)體的特性。

    高血壓患者人數多，危害大，病情復雜多樣。患者可以自測血壓，充分了解自身的血壓控制情況。這都對臨床醫師的診治工作提出了更高要求。在學(xué)習指南的同時(shí)，我們建議，在臨床實(shí)踐中對高血壓進(jìn)行分級、分期和分型管理。根據血壓水平分為1、2、3級；根具有無(wú)靶器官損害極其嚴重程度分為無(wú)、有、重度靶器官損害3期；根據病因及臨床特征分為繼發(fā)性高血壓和有、無(wú)典型臨床特征的高血壓3型。一般情況下，至少應該準確測量血壓，然后將血壓控制到目標水平，實(shí)現降壓獲益。在有條件的情況下，特別是專(zhuān)科醫師，可根據分期和分型對異常升高的血壓實(shí)施更加有效、有針對性的治療，或階段性地對高血壓實(shí)施對因治療，在實(shí)現降壓獲益的同時(shí)，控制甚至逆轉靶器官損害，避免或延遲并發(fā)癥發(fā)生。