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暈厥診斷及處理指南 內容預覽： 

    近期歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）頒布的《暈厥診斷及處理指南》（EHJ 2009,30: 2493）是繼2001年該指南首次頒布以來(lái)的再次更新，著(zhù)重強調了以下兩方面：①對暈厥患者進(jìn)行評估的兩個(gè)目的，即明確病因和危險分層；②突出了多學(xué)科和廣泛性，共76個(gè)不同領(lǐng)域的專(zhuān)家參與了指南制定。

    新版指南有以下主要變化：①在短暫性意識喪失（T-LOC）的大框架下，更新了暈厥分類(lèi)；②增加了流行病學(xué)方面的新數據；③初始評估后，對心源性猝死（SCD）和心血管事件提出了危險分層的新方法；④在延長(cháng)監護時(shí)間的基礎上，強調了診斷策略的重要性；⑤更新了循證醫學(xué)證據。該指南分為五大部分，下文就第一部分——暈厥的定義、分類(lèi)、流行病學(xué)及預后等方面進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

    暈厥是一過(guò)性全腦低灌注導致的T-LOC，特點(diǎn)為速發(fā)、短暫持續和自發(fā)性完全恢復。依據病理生理機制分為以下類(lèi)型。反射性暈厥（神經(jīng)介導的暈厥）
此類(lèi)暈厥主要由于在正常狀態(tài)下控制循環(huán)系統的心血管反射對**因素出現間歇性的不恰當反應，引起血管擴張和（或）心動(dòng)過(guò)緩，導致動(dòng)脈血壓降低及全腦灌注減少。依據誘發(fā)因素不同又可分為以下幾類(lèi)。

    血管迷走性暈厥 最常見(jiàn)的暈厥類(lèi)型，由情緒或直立位誘發(fā)，常伴自主神經(jīng)激活的前驅癥狀（大汗、蒼白或惡心）。情境性暈厥 與一些特殊情境相關(guān)，如運動(dòng)后暈厥等。頸動(dòng)脈竇暈厥 常由非機械性**因素誘發(fā)，可通過(guò)頸動(dòng)脈竇**來(lái)確診。不典型暈厥 多數沒(méi)有明確的誘發(fā)因素，診斷主要基于排除其他暈厥的病因（無(wú)器質(zhì)性心臟病）。直立性低血壓和直立性不耐受綜合征

    此類(lèi)暈厥主要包括以下4種類(lèi)型。典型的直立性低血壓（OH）站立3分鐘內，收縮壓下降≥20 mmHg和（或）舒張壓下降≥10 mmHg，見(jiàn)于單純性自主神經(jīng)功能衰竭（ANF）、低血容量或其他形式的ANF。初始OH 站立即刻血壓下降＞40 mmHg，然后自發(fā)、快速地恢復正常，低血壓及其癥狀持續時(shí)間較短（<30 s）。延遲（進(jìn)展性）OH 其在老年人中并不少見(jiàn)，主要與年齡相關(guān)的代償反射受損有關(guān)，以直立狀態(tài)下收縮壓進(jìn)行性緩慢下降為特點(diǎn)，但不伴心動(dòng)過(guò)緩。**性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征 部分患者（主要為年輕女性），表現為嚴重的直立性不能耐受，但沒(méi)有暈厥，伴隨心律明顯加快（增加＞30 bpm或達到120 bpm以上）和血壓不穩定，病理生理機制尚不明確。

    心源性暈厥心律失常性暈厥 心源性暈厥的最常見(jiàn)病因。心律失常誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩定，導致心輸出量及腦血流量嚴重減少。心律失常類(lèi)型包括：病竇綜合征（竇房結功能受損，產(chǎn)生竇性停搏及竇房阻滯，以及慢-快綜合征）和嚴重的獲得性房室傳導阻滯（莫氏Ⅱ型、高度及完全性房室傳導阻滯），也可見(jiàn)于藥物引起的緩慢性或快速性心律失常，如延長(cháng)QT間期藥物引起的尖端扭轉性室速。器質(zhì)性心臟病 主要見(jiàn)于左室流出道梗阻性疾病。

    流行病學(xué)暈厥在普通人群中常見(jiàn)，首發(fā)年齡多為10~30歲，約47%的女性和31%的男性在15歲左右發(fā)生暈厥。反射性暈厥最常見(jiàn)，65歲以上人群的發(fā)病率最高。某項調查表明，暈厥事件發(fā)生率為18.1~39.7例/1000人-年，但至急診室就診者僅為0.7例/1000人-年，表明極少數暈厥患者尋求醫療診治。

    兩個(gè)因素與患者預后（如危險分層）密切相關(guān)，分別為死亡和危及生命事件的風(fēng)險，以及復發(fā)暈厥和外傷的風(fēng)險。器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性心臟離子通道疾病為暈厥患者發(fā)生SCD和全因死亡的主要危險因素。年輕個(gè)體除外器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性心臟離子通道疾病，考慮為反射性暈厥，則預后較好。預后差與基礎疾病相關(guān)，而非暈厥本身。不同學(xué)者的研究表明，存在以下因素即為高危患者：異常心電圖、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驅癥狀、臥位時(shí)暈厥、應激時(shí)暈厥和年齡>65歲。約1/3患者在3年隨訪(fǎng)期內復發(fā)暈厥，暈厥發(fā)生次數是預測復發(fā)的最強因素。例如，對于1例年齡40歲以上、未明確診斷的低危患者，3次暈厥史預測1年及2年復發(fā)率分別為36%和42%。（未完待續）

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