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帕金森病治療時(shí)機與藥物選擇

2011-04-11 10:26 閱讀:2086 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫 作者:i*m 責任編輯:iam
[導讀] 帕金森病(PD)是常見(jiàn)的神經(jīng)系統變性疾病,病程通常為15~20年。目前,PD的治療仍以藥物為主,但長(cháng)期藥物治療易產(chǎn)生各種不良反應,因此,在診斷之初即針對患者制定系統和合理的治療策略相當重要。

    帕金森病(PD)是常見(jiàn)的神經(jīng)系統變性疾病,病程通常為15~20年。目前,PD的治療仍以藥物為主,但長(cháng)期藥物治療易產(chǎn)生各種不良反應,因此,在診斷之初即針對患者制定系統和合理的治療策略相當重要。

    A 治療時(shí)機選擇

    舊觀(guān)點(diǎn)長(cháng)期以來(lái),由于未找到可延緩或阻止PD進(jìn)展的藥物,治療僅以對癥為主,且過(guò)早治療常會(huì )使患者提前出現運動(dòng)并發(fā)癥,加速其生活質(zhì)量的惡化。因此許多醫師認為,只有當PD癥狀影響患者的日常生活或工作時(shí)才應進(jìn)行藥物治療,即晚治療優(yōu)于早治療。

    新理念 近年多項研究對上述傳統觀(guān)念提出了挑戰。越來(lái)越多的學(xué)者認為,早治療比延遲治療益處更大。

    首先,許多研究表明,PD患者在疾病早期已存在生活質(zhì)量下降(>60歲發(fā)病者尤其如此),延遲治療可能使患者的生活質(zhì)量長(cháng)期得不到改善。

    其次,已有證據表明,與延遲治療相比,早期治療可顯著(zhù)改善PD患者的長(cháng)期運動(dòng)癥狀。對早期PD患者提前6-9個(gè)月進(jìn)行多巴胺能治療,其運動(dòng)癥狀的持續改善可顯著(zhù)優(yōu)于延遲治療者。

    最后,一些大型隨機雙盲安慰劑對照試驗[包括司來(lái)吉蘭與維生素E抗氧化治療帕金森病(DATATOP)研究、雷沙吉蘭早期單藥治療帕金森門(mén)診患者(TEMPO)研究和左旋多巴治療帕金森病的早期與晚期對比(ELLDOPA)研究]的結果表明,早期積極多巴胺能治療較安慰劑可顯著(zhù)改善PD進(jìn)展,且在治療停止后一段時(shí)間(ELLDOPA)或將安慰劑轉換為左旋多巴治療后(TEMPO)亦可達到同樣效果。

    研究者推測出現上述情況的原因可能是,早期多巴胺能支持可避免缺乏多巴胺的基底節通過(guò)代償性反應維持運動(dòng)功能,從而限制有害代償機制的發(fā)生,促使基底節恢復正常的環(huán)路功能。

    慎重選擇

    總之,對PD患者進(jìn)行早期藥物治療需權衡利弊。其優(yōu)點(diǎn)在于可改善癥狀并可能使患者長(cháng)期獲益,而缺點(diǎn)是可能過(guò)早出現不良反應(尤其是50歲前發(fā)病的患者)。但目前多數學(xué)者認為早用藥優(yōu)于晚用藥,并建議在診斷時(shí)或診斷后即開(kāi)始治療。

    B 藥物選擇

    目前治療PD的藥物主要作用于多巴胺能系統,分別為左旋多巴制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉移酶抑制劑(COMT-I),此外,還有抗膽堿能藥物和金剛烷胺。

    依據療效排序,最有效的多巴胺能藥物是左旋多巴制劑,其次是受體激動(dòng)劑,再次是單胺氧化酶B抑制劑、鹽酸苯海索和金剛烷胺。

    選藥原則

    對新診斷的PD患者應遵循以下原則進(jìn)行藥物選擇。

    1. <60歲且癥狀輕微者應選單胺氧化酶B抑制劑。該類(lèi)藥物可顯著(zhù)改善患者運動(dòng)癥狀,并可能具有神經(jīng)保護作用。使用時(shí)無(wú)需滴定,一天一次或兩次,耐受性良好,不會(huì )引起如惡心、低血壓或水腫等多巴胺類(lèi)不良反應,但易引起思維混亂。

    2. <60歲且有輕至中度運動(dòng)障礙者,可首選多巴胺受體激動(dòng)劑作為起始治療。該類(lèi)藥物可顯著(zhù)改善癥狀,不易引起運動(dòng)并發(fā)癥,且患者耐受性良好。大約50%的患者可單用激動(dòng)劑維持治療3年。此外,該類(lèi)藥物還可改善抑郁癥狀,國外亦有貼劑上市,每日一貼,使用方便。但應該類(lèi)藥物易引起思維混亂和幻覺(jué),>70歲的患者應少用。另外,極少部分患者使用后可出現如病理性賭博、強迫性購物、過(guò)度性需求、下肢水腫等不良反應。

    總之,60歲以下患者應以單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑作為起始治療。當運動(dòng)癥狀加重,患者生活質(zhì)量受影響時(shí)則換用或加用左旋多巴制劑;對診斷時(shí)運動(dòng)癥狀已較重者,可用左旋多巴制劑起始治療。

    3. >60歲或伴有認知損害的患者,出現運動(dòng)并發(fā)癥的機會(huì )小,且使用受體激動(dòng)劑易于出現精神并發(fā)癥,因而多選用左旋多巴制劑作為起始治療。

    個(gè)體化治療

    除遵循上述基本原則選取恰當藥物對患者進(jìn)行初始治療外,還應強調根據患者具體情況(如疾病嚴重程度、患者年齡、生活質(zhì)量、職業(yè)及伴發(fā)疾病)進(jìn)行個(gè)體化治療。

    例如,因長(cháng)期應用左旋多巴制劑易引起異動(dòng)癥,故55歲前發(fā)病的患者多先選用單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑;但如果患者的職業(yè)需要保持很好的生活狀態(tài),也可考慮使用小劑量左旋多巴制劑起始治療,但加量要緩慢;60歲以后發(fā)病的患者,可首選左旋多巴制劑。

    總之,PD患者的初始治療是遵循一定原則基礎上的個(gè)體化治療。

    表 多巴胺受體激動(dòng)劑的臨床藥理

多巴胺受體激動(dòng)劑的臨床藥理

    首都醫科大學(xué)宣武醫院     陳彪


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