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    多年來(lái)，手術(shù)分級管理一直在部分醫療機構推行，但始終未能得到很好的落實(shí)。有人說(shuō)，因為按職稱(chēng)分級本身有失公平；還有人說(shuō)，按手術(shù)例數分級阻礙了醫師成長(cháng)；也有人認為，手術(shù)分級管理不是孤立的，目前各方面配套措施沒(méi)有跟上……落實(shí)難點(diǎn)究竟在哪兒？請看醫生們的觀(guān)點(diǎn)——

    應先厘清基本概念

    孫建（廣東省人民醫院醫務(wù)處副處長(cháng)、肝膽胰外科副主任醫師）：***手術(shù)分級管理規范一方面是為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預防醫療事故發(fā)生；另一方面是節省醫療資源，提高服務(wù)效率。

    衛計委《2008年醫院管理年活動(dòng)方案》提出，各醫院要將《手術(shù)安全核對》與《手術(shù)風(fēng)險評估》工作制度化。各醫院應根據本院情況，制定具體的流程。醫療質(zhì)量量化管理的指標大致有70多項，其中特別提出了手術(shù)風(fēng)險度。通過(guò)采用國際上通用的“手術(shù)風(fēng)險分級”方法，不但可以了解手術(shù)風(fēng)險程度，還可以準確地比較各醫院之間“手術(shù)部位感染率”的差距，也可以與國際水平做橫向比較。從醫療安全出發(fā)，主治醫師就不能做副高職稱(chēng)的手術(shù)。

    然而究竟什么是大手術(shù)？什么是中手術(shù)？什么是小手術(shù)？很多地方并沒(méi)有非常明確的界定。因此，應先把基本概念厘清。如果概念不清楚，手術(shù)分級無(wú)從談起。

    尚缺客觀(guān)評價(jià)指標

    劉木彪（南方醫科大學(xué)珠江醫院婦產(chǎn)科副主任）：制定手術(shù)分級標準關(guān)鍵要有客觀(guān)評價(jià)指標，目前這方面還比較欠缺。

    眼下比較遵循的原則是看年資，但是資歷深淺不等于水平高低，資歷高者水平不一定高，而資歷低者卻有可能掌握最先進(jìn)的技術(shù)。比如微創(chuàng )手術(shù)，那些從國外回來(lái)的年輕醫生掌握了最為先進(jìn)的微創(chuàng )技術(shù)，而年資高的老醫生卻未必掌握。因此單憑資歷去確定手術(shù)分級標準有失公允。

    另外，現在有些醫院推行了手術(shù)分級制度，有一定主觀(guān)性，賦予科主任的權限過(guò)大。如果科主任看好誰(shuí)，就算這個(gè)人不夠升級標準，也會(huì )升級。相反，如果科主任和這個(gè)人有矛盾，那么他想升級估計就要有一些麻煩。因此，究竟做多少手術(shù)才能升級？國家應該對此建立比較客觀(guān)的量化指標，讓各醫院有章可循，避免盲目和主觀(guān)因素。

    讓醫師成長(cháng)更有序

    王傳升（新鄉醫學(xué)院第二附屬醫院副主任醫師）：任何事物都有兩面性，手術(shù)分級也不例外。手術(shù)分級可使低年資和高年資醫生各司其職，專(zhuān)注于自己領(lǐng)域內的工作，有利于進(jìn)步，對減少醫療**、改善醫患關(guān)系、促進(jìn)醫患和諧也會(huì )起到積極作用。有的醫生認為手術(shù)分級雖然對患者有益，卻不利于年輕醫生成長(cháng)。的確，這將意味著(zhù)年輕醫生的成長(cháng)之路變得相對漫長(cháng)。但總不能為了快速成就一個(gè)醫學(xué)人才，而以犧牲患者的生命安全為代價(jià)。

    從根本上說(shuō)，手術(shù)分級把醫生的成長(cháng)、成才納入更為科學(xué)的軌道，有利于醫生水平的整體提高。但是，手術(shù)分級最根本的癥結是，必須將制度在現實(shí)操作中嚴格落實(shí)。只有這樣，才能在確保百姓健康的前提下，求得醫學(xué)人才的最大發(fā)展。

    培養醫學(xué)人才，維護百姓健康，二者必須兼得，哪一樣都不能舍棄。在這種情勢下，推進(jìn)手術(shù)分級管理也是一種現實(shí)選擇。寧可讓培養醫學(xué)人才的步伐慢一點(diǎn)兒，也要充分維護患者利益。這既是百姓的訴求，也應是醫療行業(yè)的價(jià)值取向。

    不太適合縣級醫院開(kāi)展

    劉小林（中山大學(xué)附屬第一醫院副院長(cháng)、顯微創(chuàng )傷外科教授）：手術(shù)實(shí)行準入制度是發(fā)展方向，但目前醫療中還有不少問(wèn)題，***手術(shù)分級管理尚欠火候。

    首先手術(shù)分類(lèi)要動(dòng)態(tài)發(fā)展。醫學(xué)技術(shù)在不斷發(fā)展，手術(shù)類(lèi)別要跟上其發(fā)展趨勢。其次，這項制度不宜在全國鋪開(kāi)。比如各縣級醫院面對的是幾十萬(wàn)、上百萬(wàn)人群，如果對縣醫院醫生限制手術(shù)，將可能使本來(lái)就緊缺的醫生無(wú)法做一些手術(shù)，患者的需求將得不到滿(mǎn)足。而中國有這么多縣，如果都進(jìn)行手術(shù)分級管理，不現實(shí)。可以在部分地區比如廣州市、部分專(zhuān)業(yè)慢慢搞。另外，手術(shù)做得好不好，既看基本功，也要看臨床經(jīng)驗。年輕人手術(shù)做得可能比老同志漂亮，而老同志經(jīng)驗豐富，善于處理手術(shù)意外，患者的信任度也較高。

    其實(shí)我們現在的醫療制度和規范完全可以解決醫療安全問(wèn)題，只是執行力度不夠。比如三級查房制度如果嚴格執行，可避免很多安全隱患。***新的制度如果執行不力，仍會(huì )有很多醫療安全問(wèn)題。

    監管不力就會(huì )流于形式

    王羽豐（廣東省中醫院脊柱專(zhuān)科副主任醫師）： 在一些醫院確實(shí)存在著(zhù)這樣的現象：才做過(guò)兩三臺普通手術(shù)，就開(kāi)始做風(fēng)險大、難度高的手術(shù)。這樣很容易出問(wèn)題。手術(shù)分級制從一定程度規范了這些行為，但如果監管不力，就等于流于形式。我院開(kāi)展手術(shù)分級制已有兩年多，我的體會(huì )是：要想讓這一制度健康推進(jìn)，必須監管到位。

    我院規定得非常具體，是結合醫生的專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)和參與的手術(shù)例數來(lái)確定的。以我為例，我是脊柱專(zhuān)業(yè)的副主任醫師，如果承擔創(chuàng )傷方面的治療，根據以往參與的創(chuàng )傷手術(shù)病例，只能做一些簡(jiǎn)單的四肢骨折創(chuàng )傷手術(shù)，相當于創(chuàng )傷專(zhuān)業(yè)的主治醫師水平，而在關(guān)節方面能主刀的手術(shù)級別則更低。

    再以腰椎間盤(pán)突出開(kāi)窗髓核摘除術(shù)為例，按要求2助手至少累計做過(guò)15例手術(shù)以上，才有資格升到1助手；1助手則需積累的例數更多，才能考慮是否當主刀醫師，同時(shí)還必須是主治醫師以上職稱(chēng)。達到上述標準后，經(jīng)三名考官考核簽字后才能正式***主刀手術(shù)。如果你只是住院醫師，即使你作為1助手參與的手術(shù)再多，也不能主刀行開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。對有些醫師來(lái)說(shuō)，會(huì )略微放慢成長(cháng)的腳步。因為畢竟要經(jīng)過(guò)一定例數才能做難度更高的手術(shù)。但從另一方面看，應該說(shuō)這種做法對醫生對病人都好，并非制約個(gè)人的發(fā)展。

    如果沒(méi)有達到準入資格，而越級做了手術(shù)，即使手術(shù)成功了，也會(huì )受到處罰。如果出現了手術(shù)并發(fā)癥，則處罰更重，如會(huì )延長(cháng)晉升時(shí)間或低聘等。以前我院手術(shù)名稱(chēng)是手術(shù)醫生自行打上去的，這樣的漏洞是，由于監管人員不一定具有很深的專(zhuān)科知識，因此難以明確判斷手術(shù)醫生所行手術(shù)的級別，而使某些醫生有了越級手術(shù)的機會(huì )。后來(lái)我們實(shí)行了手術(shù)編碼制，每一個(gè)手術(shù)都有一個(gè)固定編碼，手術(shù)醫生書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄時(shí)只能按編碼所對應的手術(shù)名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，因此每個(gè)醫生能做哪個(gè)級別的手術(shù)在電腦上可以一目了然地查出來(lái)，從流程上杜絕了越級做手術(shù)的現象。

    手術(shù)分類(lèi)標準明顯滯后

    顧掌生、吳巍（浙江省湖州市中心醫院）：手術(shù)分級管理在我院運行幾年，得到了大多數醫務(wù)人員的認可。但令我們感到困惑的是，衛生行政部門(mén)早年制定的手術(shù)分類(lèi)標準已明顯不適應現今醫療技術(shù)水平，一些新的手術(shù)方式未能被分級，有創(chuàng )操作未能納入分級管理。因此我們迫切希望相關(guān)部門(mén)盡快調整手術(shù)類(lèi)別的分級標準，制定相應的管理辦法，以促進(jìn)手術(shù)分級管理規范化。現結合我們的經(jīng)驗，談?wù)剬?shí)施手術(shù)分級應注意的問(wèn)題。

    1.應由“醫療技術(shù)準入管理小組”而不是科主任審批醫生手術(shù)準入。如根據該技術(shù)的難易程度，要求醫生必須經(jīng)過(guò)外出進(jìn)修適當時(shí)間（一般應在3個(gè)月以上）進(jìn)行相應的培訓，在本院做相同手術(shù)的助手不少于50次，方可申請***開(kāi)展此技術(shù)。

    2.根據不同手術(shù)類(lèi)別進(jìn)行管理。具備條件者提出申請，根據科室內各主刀醫生的意見(jiàn)討論同意，最后經(jīng)準入管理小組討論通過(guò)，授予其資格。

    3.要不定期檢查、核實(shí)每位醫生的“手術(shù)操作登記冊”，每年定期對專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行審核。

    4.要有處罰措施。不具備相應資格的人如果開(kāi)展手術(shù)或有關(guān)操作，將根據性質(zhì)取消手術(shù)資格或延遲職稱(chēng)晉升。

    關(guān)鍵要看實(shí)際臨床能力

    許守祥（濱州醫學(xué)院煙臺附屬醫院）：手術(shù)分級管理，是上級衛生管理部門(mén)一個(gè)很美的設想。但要做好并不容易，難就難在實(shí)際操作上。

    在現實(shí)工作中，我國的晉升制度并不是完全按照醫生水平晉級的。晉升條件主要是看學(xué)歷、資歷和論文等。在臨床工作中，學(xué)歷并不能與能力等同。由于我國經(jīng)歷了一些特殊時(shí)期，一些醫生沾了時(shí)代變革的光。有的初中還未畢業(yè)就被推薦上了大學(xué)，三年后畢業(yè)，成為工農兵大學(xué)畢業(yè)生。有的通過(guò)函授、電大畢業(yè)，除一些人非常努力之外，不少人達不到正規大學(xué)畢業(yè)水平，但他們都有晉升高級的資格。而有的高中生，在恢復高考后，考上了大學(xué)專(zhuān)科，盡管非常優(yōu)秀，但他們卻沒(méi)有資格晉升正高。難道他們一定比被推薦上大學(xué)的初中生、函授畢業(yè)的人差嗎？非也。但由于沒(méi)有本科學(xué)歷而失去了晉升高級的機會(huì )。

    再一個(gè)就是地區差別。有些地區三級醫院密集，大手術(shù)一般集中在群眾較信任的醫院里，而其他醫院就少有機會(huì )做大手術(shù)。這樣的醫院可能有資質(zhì)做大手術(shù)，但卻不能勝任。反而有一些二級醫院，由于所處地理位置好，管理得當規范，臨床醫生素質(zhì)高、肯學(xué)習，反倒經(jīng)常開(kāi)展大手術(shù)，且掌握得非常嫻熟。

    人的操作能力也有差別，理論水平高的人，操作能力不一定就高；反之，理論水平低的，操作能力不一定就差。有些專(zhuān)家到處講課，手術(shù)卻做得一般；有的醫生不會(huì )講，但做手術(shù)卻很漂亮。

    因此，手術(shù)分級管理不能只看職稱(chēng)、學(xué)歷等資格，重點(diǎn)應看實(shí)際臨床能力。