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【DOC】標準化病例范文 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：李大崇
資源分類(lèi)：醫院管理 - 醫政管理
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-03-30 18:01:02

標準化病例范文免費下載 住院病歷 姓名 唐婷 出生地：山東省濟寧市標準化病例范文免費下載 性別 女 職業(yè)： 工人 年齡 31歲 入院日期：2007-11-20-08：44am標準化病例范文 住院病歷 民族：漢族 記錄日期: 2007-11-20-10：35 am 婚姻 已婚 病史陳述者：患者本人 主訴：發(fā)熱、咳嗽5天。 現病史：患者于5天前被雨淋后出現發(fā)熱，體溫高達39.5度，伴畏寒，全身肌肉酸痛及間斷性干咳，深吸氣時(shí)咳嗽加重，伴有頭痛、咽痛，胸痛，無(wú)咯血，無(wú)嘔吐、抽搐等。在當地醫院以“上呼吸道感染”給予青霉素靜脈滴注等治療4天，仍發(fā)熱、咳嗽、咽痛、頭痛。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。門(mén)診查胸片示：右肺大片狀陰影，即以“右大葉性肺炎”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，飲食正常，睡眠差，大小便正常，體重無(wú)明顯變化。標準化病例范文 住院病歷 既往史：2年前患急性闌尾炎，未手術(shù)，給予抗生素治療1周治愈，1年前患宮外孕住我院婦產(chǎn)科保守治療，治愈出院。無(wú)乙肝病史、結核病史及其密切接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)血制品輸注史，無(wú)過(guò)敏史，預防接種史隨當地進(jìn)行。 系統回顧：標準化病例范文 住院病歷 呼吸系統：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、胸痛史，無(wú)呼吸困難。 循環(huán)系統：無(wú)心悸、氣短、紫紺、心前區疼痛，無(wú)胸悶、胸痛史，無(wú)咳粉紅色泡沫痰史，無(wú)浮腫史，無(wú)頭痛、暈厥史。 消化系統：有腹痛病史，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉，及黑便史，無(wú)皮膚鞏膜黃染，無(wú)嘔血病史。 泌尿生殖系統：無(wú)尿急、尿頻、尿痛史，無(wú)血尿、膿尿、乳糜尿，無(wú)夜尿增多及顏面浮腫史。標準化病例范文 住院病歷 血液系統：無(wú)頭昏、乏力史，無(wú)皮下淤血、鼻鈕史，無(wú)肝、脾、淋巴結腫大史。 內分泌代謝系統：無(wú)多飲、多食史，無(wú)消瘦史，無(wú)多尿史，無(wú)食欲不振史，無(wú)色素沉著(zhù)、毛發(fā)分布異常。 運動(dòng)骨骼系統：無(wú)關(guān)節腫痛及運動(dòng)障礙史，無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木史，無(wú)骨折、脫臼等外傷史。標準化病例范文 住院病歷 神經(jīng)精神系統：無(wú)頭痛、頭暈、癱瘓史，無(wú)癲癇發(fā)作、意識障礙史。 免疫系統：無(wú)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節痛、肌無(wú)力、怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。 個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)毒物及放射性毒物接觸史，生活較規律，無(wú)煙酒等不良嗜好。 月經(jīng)婚育史：月經(jīng)14 6/30 2007-11-09 ，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，月經(jīng)規律，23歲結婚，生有一女，丈夫及女兒身體健康。標準化病例范文 住院病歷 家族史：無(wú)家族性遺傳性遺傳病，傳染病史，無(wú)類(lèi)似疾病史。 體格檢查 T 39.2度 P84次/分 R 21次/分 BP110/70mmHg 一般情況尚好，發(fā)育正常，體型勻稱(chēng)，營(yíng)養一般，正力型，意識清醒，精神較差，自主體位，查體合作。標準化病例范文免費下載 皮膚粘膜：皮膚無(wú)黃染及水腫，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)、淤斑、紫癜，皮膚濕潤，彈性良好，口唇無(wú)發(fā)紺。 淺表淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。 頭部及器官： 頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻。 眼：眉毛濃密無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，結膜無(wú)充血、出血，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常。 耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。標準化病例范文 住院病歷 鼻：通氣良好，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。 口腔：口唇無(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)出血及溢膿，無(wú)缺齒、齲齒，伸舌居中，舌苔薄白，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，兩側扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中，聲音無(wú)嘶啞。 頸部：對稱(chēng)，柔軟，無(wú)抵抗標準化病例范文免費下載

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