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　　CAST試驗的啟示：治療須慎重

 

　　心肌梗死（心梗）患者室早抑制試驗（CAST）是近年來(lái)室早研究領(lǐng)域最重要的循證進(jìn)展。急性心梗患者室早發(fā)生率高達60%~100%，且室早能使患者死亡率增高。醫生希望通過(guò)抗心律失常藥物抑制室早或短陣室速，從而降低心梗患者死亡率，但這一良好愿望的合理性仍須驗證。

 

　　CAST試驗是美國心肺血液研究所進(jìn)行的一項為期10年的前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照研究，所采用的抗心律失常藥物（英卡胺、氟卡胺和乙嗎噻嗪）均能長(cháng)期有效控制心梗患者的室早（70%以上）及短陣室速（90%以上）。但隨訪(fǎng)結果表明，治療組死亡率較未治療的對照組升高2.8~7.7倍，CAST試驗因此被迫提前終止。這一結果告誡我們，決定室早治療與否應慎重，不僅要考慮近期療效，還要關(guān)注治療對遠期預后的影響。對于室早的治療，應僅限于有明顯癥狀或明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的患者。

 

　　多數室早：無(wú)須治療

 

　　包括偶發(fā)室早及頻發(fā)室早（甚至已形成三聯(lián)律或二聯(lián)律）在內的多數室早均無(wú)需治療。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多見(jiàn)于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎患者，老年人的病理性室早多見(jiàn)于合并冠心病、高血壓或心力衰竭者。即使當病理性室早數量較多，甚至伴有癥狀時(shí)，也無(wú)需針對室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而應針對病因采取相應措施（如改善心功能、降壓、擴冠、改善心肌供血等）。

 

　　當患者癥狀已影響生活質(zhì)量或血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，可予以藥物治療，但須考慮到抗心律失常藥的潛在危害。一旦患者病癥緩解，應立即減藥或停藥。β受體阻滯劑為首選藥物，該藥對心律失常能標本兼治（心律失常本身及病因），雖控制室早屬中等有效，但致心律失常作用很小，應用較安全。

 

　　心肌炎后室早：過(guò)度治療普遍存在

 

　　臨床上病毒性心肌炎多見(jiàn)，每次流感約有4%的患者發(fā)生病毒性心肌炎。雖然爆發(fā)型病毒性心肌炎病情嚴重且病程兇險，但僅見(jiàn)于極少數患者，絕大多數患者病情輕微，甚至毫無(wú)癥狀就已自愈。約90%的患者可出現各種心律失常，其中室早最常見(jiàn)。臨床上病毒性心肌炎分為四期。①急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程在6個(gè)月內。②恢復期：心臟癥狀逐漸改善，病程在1年內。③慢性期：病情反復遷延不愈，病程在1年以上。④后遺癥期：無(wú)心臟癥狀，僅有穩定的心律失常。

 

　　治療病毒性心肌炎患者的室早也須遵循上述原則，少數癥狀嚴重者可予以針對性藥物治療，癥狀消失后應繼續治療2~3個(gè)月，隨后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以決定下一步治療。當患者仍存在復雜性室早時(shí)，須繼續治療2~3個(gè)月。一般情況下，急性期6個(gè)月后不再進(jìn)行抗心律失常藥物治療，因為過(guò)度治療有害無(wú)益，此時(shí)患者的室早與局部炎癥形成的瘢痕有關(guān)，而與遠期預后無(wú)關(guān)，既不影響正常生活和工作，也不會(huì )發(fā)生致命性心律失常。

 

　　目前，對病毒性心肌炎后室早的過(guò)度治療現象較普遍，表現在抗心律失常藥物治療時(shí)間過(guò)長(cháng)（＞6個(gè)月），患兒甚至被要求免修體育課或休學(xué)，這不僅對治療無(wú)益，還會(huì )增加患兒的精神負擔，甚至造成心理障礙。

 

　　射頻消融：無(wú)奈的選擇

 

　　不少患者認為，過(guò)多的室早會(huì )影響心功能及全身健康，迫切希望通過(guò)射頻消融得以根治。射頻消融的確可根治室早（尤其是位于右室流出道的室早），但值得強調的是，室早的射頻消融治療目前仍屬Ⅱb類(lèi)適應癥，即盡可能不采用這種治療方法。此外，當患者考慮接受射頻消融治療時(shí)，也應選擇設備精良的醫院及經(jīng)驗豐富的醫生，選擇性地接受治療。

 

　　可參考的射頻消融室早的指征包括：室早總數過(guò)多（>1萬(wàn)個(gè)/天），伴發(fā)癥狀較重，已有或潛在有心功能不全現象，以及室早的自然變異率低。因此，當前大部分室早不易或不適合射頻消融治療，加之其手術(shù)費用高，有一定失敗率及復發(fā)率，故選擇時(shí)須格外慎重。

 

　　部分室早：須充分重視

 

　　在強調絕大多數室早屬于良性心律失常的同時(shí)，絕不意味著(zhù)對所有室早都可坐視不管。不少證據已證實(shí)，心臟病患者預后與室早數量及復雜程度相關(guān)。臨床醫生應重視“復雜室早”，即伴有器質(zhì)性心臟病的患者心電圖表現除室早外，還合并其他異常。此外，當室早患者存在以下情況時(shí)也應充分重視：①有眩暈、黑朦或先兆暈厥等臨床表現，②有器質(zhì)性心臟病（如冠心病、急性心梗、心肌病、心臟瓣膜病、高血壓等），③已出現心臟結構與功能改變（如心臟擴大、左室射血分數＜0.40或心衰等），④有遺傳性心律失常病史或家族史，⑤心電圖存在多源、成對、成串的室早，以及在急性心梗或QT延長(cháng)基礎上出現R on T室早。

 

　　總之，孤立的室早多無(wú)重要臨床意義，而醫生對合并器質(zhì)性心臟病或有惡性室性心律失常病史的患者絕對不能掉以輕心。

 

　　鏈接

 

　　Myerburg室早危險度分級

 

　　邁爾伯格（Myerburg）根據室早頻率與形態(tài)提出的危險度分級稱(chēng)為Myerburg分級（表1），被證實(shí)對于慢性心臟病患者較有效。資料表明，在Myerburg分級法中，頻率分級3級以上的室早發(fā)生致命性心律失常的危險度顯著(zhù)升高。成對室早比單形或偶發(fā)的多形室早危險度高，且形態(tài)分級中D級以上者發(fā)生心臟事件的危險度高。對于無(wú)器質(zhì)性心臟病的健康人，2級以下的室早為良性，而對于急性心梗、心功能不全患者則可能為惡性，甚至能引起猝死。因此，將Myerburg分級法與基礎心臟病的嚴重度及左室射血分數相結合，才能對慢性心臟病患者的室早危險進(jìn)行正確評估，并用于指導臨床。