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前列腺電切術(shù)后排尿困難探討及應對策略

病歷資料

患者，男，75歲，因“前列腺電切術(shù)后半年，進(jìn)行性排尿困難3月”入院。患者因前列腺增生并尿潴留于半年前在我院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。術(shù)后排尿通暢。3月前進(jìn)行性出現排尿費力，尿等待，尿線(xiàn)變細，伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，無(wú)肉眼血尿，無(wú)腰痛、發(fā)熱不適。曾因診斷為“冠心病”就診于心內科。長(cháng)期口服欣康、阿司匹林及瑞舒伐他汀。口服坦索羅辛，效果欠佳。完善泌尿系彩超提示前列腺術(shù)后改變。膀胱內尿潴留（如下圖1）。根據癥狀、輔助檢查，診斷為“尿潴留，前列腺電切術(shù)后，排尿困難待查”。既往無(wú)高血壓、糖尿病、腦血管病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷、輸血史。

入院后完善血尿常規，心電圖。為進(jìn)一步明確排尿困難，與患者溝通后同意行膀胱鏡檢查備電切+尿道狹窄擴張術(shù)。在腰硬聯(lián)合麻醉下行膀胱鏡檢查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)距尿道外口6cm處一狹窄環(huán)，進(jìn)境困難， 在內鏡引導下置入斑馬導絲至膀胱，退鏡，用絲狀探子行尿道擴張F22,再次進(jìn)境見(jiàn)狹窄環(huán)擴開(kāi)，順利進(jìn)入膀胱。見(jiàn)膀胱內尿液混濁，多發(fā)絮狀物，行膀胱沖洗后，留置 三腔硅膠尿管。手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房。囑患者術(shù)后1月返院拔除尿管，定期行尿道擴張。隨訪(fǎng)至今，共行尿道擴張6次，排尿通暢，無(wú)肉眼血尿及尿路刺激癥狀。

圖1：泌尿系彩超示膀胱尿潴留

分析討論

1.隨著(zhù)泌尿外科微創(chuàng )腔內技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）已成為前列腺增生治療的標準術(shù)式，是目前手術(shù)治療的金標準。具有對組織損傷小、恢復快，手術(shù)時(shí)間短，出血少，適用范圍廣泛、效果穩定的特點(diǎn)。

2.TURP術(shù)后出現排尿困難屬于該術(shù)式常見(jiàn)并發(fā)癥之一。隨著(zhù)該術(shù)式普遍開(kāi)展，該并發(fā)癥愈來(lái)愈收到重視。本文分析總結前列腺電切術(shù)后排尿困難常見(jiàn)原因及應對策略。上文提到的TURP術(shù)后尿道狹窄是該術(shù)式出現排尿困難常見(jiàn)原因之一。

3.常見(jiàn)原因及應對策略：

①尿道狹窄。尿道狹窄是TURP術(shù)后并發(fā)排尿困難常見(jiàn)原因。多見(jiàn)于術(shù)后1-3個(gè)月。可發(fā)生于尿道各個(gè)部位，最常見(jiàn)于尿道外口，其次為尿道膜部、舟狀窩等處。可能原因有電切鏡進(jìn)境動(dòng)作過(guò)于粗暴、鏡鞘反復牽拉導致尿道粘膜損傷；術(shù)后尿道感染，長(cháng)期留置尿管及瘢痕體質(zhì)。應對策略為手術(shù)操作過(guò)程動(dòng)作輕柔，可應用導入凝膠或石蠟油潤滑，腔鏡直視下操作。圍手術(shù)期預防性抗生素應用，注意導尿管留置時(shí)間。發(fā)生尿道狹窄后，需通過(guò)體格檢查，膀胱鏡檢查及尿道膀胱造影明確狹窄部位，程度及有無(wú)閉鎖情況。早期尿道狹窄通過(guò)定期尿道擴張，甚至腔內治療；長(cháng)期、反復尿道狹窄需結合造影情況性狹窄段切除、端端吻合術(shù)。

②膀胱頸口攣縮。膀胱頸口攣縮是TURP術(shù)后常見(jiàn)且嚴重的并發(fā)癥之一。主要表現為膀胱頸口纖維化，尿道內口縮窄導致膀胱出口梗阻。可能與術(shù)中電切膀胱頸口時(shí)電切、電凝功率過(guò)大，切除過(guò)深內括約肌切除過(guò)多、術(shù)后過(guò)度牽拉尿管，牽拉時(shí)間過(guò)久、并發(fā)感染等。常見(jiàn)于術(shù)后半年左右，尤以前列腺體積小前列腺增生電切患者常見(jiàn)，除排尿困難外，該類(lèi)患者常伴有反復低熱，泌尿系感染。通過(guò)膀胱鏡檢查即可明確。治療手段主要是經(jīng)尿道膀胱頸冷刀切開(kāi)縮窄環(huán)或經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，充分的切除頸口前列腺組織，術(shù)后視排尿情況可行尿道擴張。注意電切的功率，避免過(guò)大。

③腺體殘留、組織塊阻塞。主要是由于電切時(shí)切除不徹底，尤其是前列腺尖部組織和12點(diǎn)位前列腺組織，前列腺組織沖洗不徹底，有殘留。需膀胱鏡檢查及術(shù)前泌尿系彩超明確。可充分切除尖部及點(diǎn)位增生的前列腺組織，深度達外科包膜，退鏡至尿道外括約肌處，進(jìn)境觀(guān)察平膀胱三角區。

④神經(jīng)源性膀胱。這類(lèi)患者常合并糖尿病、腦血管病、腰椎、脊髓外傷病史等外周神經(jīng)系統損害導致的膀胱逼尿肌收縮功能障礙。也可能與長(cháng)期前列腺增生導致膀胱順應性下降，逼尿肌尿道括約肌協(xié)同失調有關(guān)。術(shù)前需常規行尿動(dòng)力學(xué)檢查，明確逼尿肌收縮力、最大尿流率、逼尿肌括約肌與排尿動(dòng)作協(xié)調情況。尤其是前列腺體積小引起的排尿困難。術(shù)前可行直腸指檢明確肛門(mén)括約肌張力。術(shù)中需常規行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后視排尿情況及排尿后膀胱殘余尿決定是否拔除或長(cháng)期留置造瘺管。

⑤前列腺癌。這類(lèi)患者少見(jiàn)，主要在后期隨訪(fǎng)及治療時(shí)復查前列腺腫瘤標志物（PSA）時(shí)發(fā)現。行直腸或會(huì )陰前列腺穿刺活檢明確。因前列腺電切主要切除的是前列腺中央腺體，而前列腺癌好發(fā)于外周帶。早期可能遺漏。確診前列腺癌的患者需結合前列腺MRI，預期壽命，及患者家屬意愿決定行前列腺癌根治術(shù)或者內分泌治療。

小結

隨著(zhù)人口老齡化發(fā)展，老年男性前列腺增生患者越來(lái)越多。TURP作為前列腺增生手術(shù)治療的金標準，腔內微創(chuàng )技術(shù)的不斷發(fā)展，對泌尿外科醫生提出了更高的要求。TURP術(shù)后再發(fā)排尿困難需引起我們足夠的重視和積極恰當的應對。只有熟練的手術(shù)操作，對各項并發(fā)癥熟悉掌握才能更好的造福患者。