是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關(guān)？
2019-03-11 15:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 當實(shí)體腫瘤早期癥狀不典型時(shí)可以腎病綜合征（NS）癥狀而首發(fā)。但NS由多種病因引起，是以腎小球基膜通透性增加，表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。當臨床遇到NS時(shí)，要根據臨床區分是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關(guān)。
腎病綜合征，診斷要厘清，悉心辨良惡，治療不放松。
腫瘤相關(guān)腎小球疾病（又稱(chēng)腫瘤相關(guān)性腎病綜合征）容易誤診和漏診，導致延遲治療。當實(shí)體腫瘤早期癥狀不典型時(shí)可以腎病綜合征（NS）癥狀而首發(fā)。但NS由多種病因引起，是以腎小球基膜通透性增加，表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。當臨床遇到NS時(shí)，要根據臨床區分是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關(guān)。否則，錯莫大焉！
一、中年多事之秋，腎病癥狀之愁
患者，男，56歲，農民。因“眼瞼及下肢浮腫伴尿中泡沫多半月”***就診，完善檢查發(fā)現大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥，以“腎病綜合征”收住入院。患者半月前無(wú)明顯誘因出現眼瞼及雙側下肢水腫，并發(fā)現尿中泡沫多，伴乏力，無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣短、少尿癥狀，無(wú)尿急、尿頻、尿痛或血尿表現，無(wú)關(guān)節腫痛、皮膚瘙癢、皮疹或皮膚瘀斑。
現病史支持NS診斷，50歲以上患者中，是腫瘤患者發(fā)病人群，患者極少出現明顯腫瘤特異的癥狀，但詳細詢(xún)問(wèn)病史，有時(shí)可以發(fā)現對腫瘤診斷的病史信息。
二、既往胃病多年，暗藏疾病風(fēng)險
既往史：既往胃部不適感多年，未再意，未作特殊處理。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認肝炎、結核等傳染病及其密切接觸史。無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。
胃部不適感會(huì )不會(huì )是個(gè)診斷陷阱？未再意和處理，病情未出現明顯變化，患者能耐受，又把我們墜入云里霧里！可以明確的是，臨床不能放過(guò)任何疑點(diǎn)，胃部輔助檢查，有助于明確到底怎么回事。
三、查找體檢線(xiàn)索，評估病史風(fēng)波
入院查體：T36.5°C，R22次/分，P84次/分，BP120/70mmHg。成年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養一般，慢性病容，神志清，自主**，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，眼瞼浮腫，結膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇干燥，無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，頸部無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，腹壁柔軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢脛前壓陷性水腫，踝關(guān)節水腫，各關(guān)節無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統查體無(wú)異常。
從體檢發(fā)現的體征來(lái)看，患者以浮腫為主要線(xiàn)索，上腹部壓痛，但未觸及包塊，推測可能是慢性胃炎或胃腸黏膜水腫、淤血等影響的表現，但是，對于50歲以上的發(fā)病人群，腫瘤因素不能輕易除外。
四、輔檢不能缺席，胃鏡露出蹤跡
輔助檢查：血常規：WBC:8.60×10^9/L N:64 % L37.2 % Hb:96g/L PLT124×10^9/L；血沉：32mm/h；肝腎功無(wú)異常，白蛋白26g/L,GLB:28g/L,血脂全套：甘油三酯3.40mmol/L,總膽固醇15.69mmol/L,低密度脂蛋白10.52mmol/L,脂蛋白B3.58g/L,脂蛋白（a）746.9mg/l;尿常規：Pro4+，潛血+，GLU(-),余（-）；24小時(shí)尿蛋白定量4.5g。心電圖：竇性心律。大致正常心電圖；胸部正位片：心肺（-）；雙腎B超：雙腎體積略增大。
入院后多次查大便隱血試驗陽(yáng)性，胃鏡檢查發(fā)現胃竇部小彎側局部隆起，直徑約2.2cm，表面糜爛伴污穢物覆蓋，質(zhì)脆易出血，活檢病理診斷：胃竇部腺癌。請外科會(huì )診，轉外科行胃癌根治術(shù)。術(shù)后原來(lái)浮腫小時(shí)，尿蛋白逐漸消失。術(shù)后2月復查：尿常規未見(jiàn)異常。臨床最后診斷：胃腺癌；腫瘤相關(guān)性腎病綜合征。
五、腎病綜合征，原來(lái)胃癌是幫兇！
56歲患者因NS入院，進(jìn)一步檢查發(fā)現胃癌，二者有何聯(lián)系？乍看是兩個(gè)風(fēng)馬牛不相及的兩個(gè)疾病。復習文獻可知，兩個(gè)疾病實(shí)際上屬于惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病范疇。惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病臨床上有廣義和狹義之分。廣義的惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病是指由于腫瘤直接侵犯腎臟、免疫機制影響及高尿酸血癥、高鈣血癥等腫瘤代謝異常所引起的腎損害。狹義的惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病則是指由免疫機制所致的腎臟損害，又稱(chēng)副腫瘤性腎小球病，以肺癌、胃癌、乳腺癌等最常見(jiàn)。本例顯然屬于后者。有資料顯示[1]：絕大多數為老年患者，在明確腎臟疾病時(shí)，患者極少出現明顯腫瘤特異性癥狀，但詳細詢(xún)問(wèn)病史，仍能夠發(fā)現對腫瘤診斷有意義的臨床表現，如NS診斷當時(shí)未發(fā)現腫瘤，仍因定期隨訪(fǎng)至少1年[1]，以策安全；一旦得到確診，應盡早采取適當的措施治療實(shí)體腫瘤。
六、腫瘤相關(guān)性腎病綜合征，這個(gè)話(huà)題不輕松
腫瘤相關(guān)性腎病綜合征[2，3]，最早見(jiàn)于文獻的時(shí)間是1922年，Glloway首次描述了NS與腎外腫瘤的關(guān)系，提出“副腫瘤性腎小球病”或“腫瘤相關(guān)性腎小球病”的概念，發(fā)現此類(lèi)疾病可隨腎外腫瘤的治療而好轉，并可隨腫瘤的復發(fā)而加重。1966年，Lee首次提出了“腫瘤相關(guān)性腎病”的概念，提出引起腎損害的腫瘤有血液腫瘤和實(shí)體腫瘤[3]。目前，其發(fā)病機制不是分清楚，尚缺乏流行病學(xué)資料和被廣泛接受的實(shí)驗模型[1]。一般認為，腫瘤腎損害與腫瘤的直接侵害、免疫介導、代謝異常等有關(guān)。據文獻研究，腫瘤相關(guān)性腎病綜合征發(fā)病機制可能為：①抗腫瘤抗體引起腎損害；②抗中性粒細胞抗體參與（食道癌合并NS，與此有關(guān)）；③免疫調節失衡；④人群的易感性；⑤腫瘤抑制基因WT1的突變等有關(guān)。
臨床上，只要同時(shí)存在腫瘤與腎小球損害的依據并能排除其它原因引起的腎小球疾病，即可考慮腫瘤相關(guān)性腎病綜合征。近年來(lái)，以NS為首發(fā)的腫瘤,專(zhuān)業(yè)雜志中時(shí)有報道，除常見(jiàn)的腫瘤外，一些少見(jiàn)腫瘤也要引起重視：對于女性患者，臨床已有少見(jiàn)病滋養細胞瘤的報告[4]；對于男性患者，也有不被想到的前列腺癌的個(gè)案報告[5]。
腫瘤患者表現為NS，是否需要腎活檢仍有爭議。有學(xué)者指出，只在規范治療腫瘤不能成功時(shí)才考慮腎活檢。不宜行腎活檢時(shí)，CD4T細胞/CD8T細胞比值上升（比值大于3.0）也強烈提示膜性腎病，有條件者檢查的醫院，可作這方面的檢測，指導診斷。
在所有診斷實(shí)體腫瘤患者人群中，腫瘤相關(guān)性NS患者病理中，仍以膜性腎病為主，文獻報道，腫瘤與腎病之間有一定的對應組合：如實(shí)體癌——膜性腎病；霍奇金病——微小病變型腎病，等等。所以，對應50歲以上患者，病理類(lèi)型為膜性腎病，需常規篩查腫瘤，如超聲、CT、全消化道鋇餐、腫瘤標志物，以免漏診，延誤治療。對于病理類(lèi)型為微小病變型的老年和少年患者，需注意進(jìn)一步排除血液系統腫瘤。腫瘤相關(guān)性NS治療原則：以治療腫瘤為主，治療腎臟病為輔。早發(fā)現，早診斷，早治療，有利于提高生命質(zhì)量，改善預后。
參考文獻
[1]牛紅心，龍海波，周偉東.實(shí)體腫瘤相關(guān)腎小球病臨床特征分析.廣東醫學(xué)，2011,32（22）:2959-2961
[2]周薇，張俊霞，徐金升，等.惡性腫瘤相關(guān)性腎病綜合征12例臨床及病理分析.疑難病雜志，2013,12（2）:142-143
[3]喬春風(fēng)，袁五營(yíng)，劉淵東.肺癌相關(guān)性腎病綜合征2例并文獻分析.臨床醫學(xué)，2012,32（5）:201-201
[4]肖長(cháng)紀，趙靜，楊雋鈞，等.以腎病綜合征為首發(fā)臨床表現的胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤二例報告及文獻復習.中華婦產(chǎn)科雜志，2015,50（8）:619-621
[5]以腎病綜合征為首發(fā)表現的前列腺癌一例報告.中華泌尿外科雜志，2009,30（4）:233-233
腫瘤相關(guān)腎小球疾病（又稱(chēng)腫瘤相關(guān)性腎病綜合征）容易誤診和漏診，導致延遲治療。當實(shí)體腫瘤早期癥狀不典型時(shí)可以腎病綜合征（NS）癥狀而首發(fā)。但NS由多種病因引起，是以腎小球基膜通透性增加，表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。當臨床遇到NS時(shí)，要根據臨床區分是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關(guān)。否則，錯莫大焉！
圖片來(lái)源：123RF
且看下面的病例一、中年多事之秋，腎病癥狀之愁
患者，男，56歲，農民。因“眼瞼及下肢浮腫伴尿中泡沫多半月”***就診，完善檢查發(fā)現大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥，以“腎病綜合征”收住入院。患者半月前無(wú)明顯誘因出現眼瞼及雙側下肢水腫，并發(fā)現尿中泡沫多，伴乏力，無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣短、少尿癥狀，無(wú)尿急、尿頻、尿痛或血尿表現，無(wú)關(guān)節腫痛、皮膚瘙癢、皮疹或皮膚瘀斑。
現病史支持NS診斷，50歲以上患者中，是腫瘤患者發(fā)病人群，患者極少出現明顯腫瘤特異的癥狀，但詳細詢(xún)問(wèn)病史，有時(shí)可以發(fā)現對腫瘤診斷的病史信息。
二、既往胃病多年，暗藏疾病風(fēng)險
既往史：既往胃部不適感多年，未再意，未作特殊處理。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認肝炎、結核等傳染病及其密切接觸史。無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。
胃部不適感會(huì )不會(huì )是個(gè)診斷陷阱？未再意和處理，病情未出現明顯變化，患者能耐受，又把我們墜入云里霧里！可以明確的是，臨床不能放過(guò)任何疑點(diǎn)，胃部輔助檢查，有助于明確到底怎么回事。
三、查找體檢線(xiàn)索，評估病史風(fēng)波
入院查體：T36.5°C，R22次/分，P84次/分，BP120/70mmHg。成年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養一般，慢性病容，神志清，自主**，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，眼瞼浮腫，結膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇干燥，無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大，頸部無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，腹壁柔軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢脛前壓陷性水腫，踝關(guān)節水腫，各關(guān)節無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統查體無(wú)異常。
從體檢發(fā)現的體征來(lái)看，患者以浮腫為主要線(xiàn)索，上腹部壓痛，但未觸及包塊，推測可能是慢性胃炎或胃腸黏膜水腫、淤血等影響的表現，但是，對于50歲以上的發(fā)病人群，腫瘤因素不能輕易除外。
四、輔檢不能缺席，胃鏡露出蹤跡
輔助檢查：血常規：WBC:8.60×10^9/L N:64 % L37.2 % Hb:96g/L PLT124×10^9/L；血沉：32mm/h；肝腎功無(wú)異常，白蛋白26g/L,GLB:28g/L,血脂全套：甘油三酯3.40mmol/L,總膽固醇15.69mmol/L,低密度脂蛋白10.52mmol/L,脂蛋白B3.58g/L,脂蛋白（a）746.9mg/l;尿常規：Pro4+，潛血+，GLU(-),余（-）；24小時(shí)尿蛋白定量4.5g。心電圖：竇性心律。大致正常心電圖；胸部正位片：心肺（-）；雙腎B超：雙腎體積略增大。
入院后多次查大便隱血試驗陽(yáng)性，胃鏡檢查發(fā)現胃竇部小彎側局部隆起，直徑約2.2cm，表面糜爛伴污穢物覆蓋，質(zhì)脆易出血，活檢病理診斷：胃竇部腺癌。請外科會(huì )診，轉外科行胃癌根治術(shù)。術(shù)后原來(lái)浮腫小時(shí)，尿蛋白逐漸消失。術(shù)后2月復查：尿常規未見(jiàn)異常。臨床最后診斷：胃腺癌；腫瘤相關(guān)性腎病綜合征。
五、腎病綜合征，原來(lái)胃癌是幫兇！
56歲患者因NS入院，進(jìn)一步檢查發(fā)現胃癌，二者有何聯(lián)系？乍看是兩個(gè)風(fēng)馬牛不相及的兩個(gè)疾病。復習文獻可知，兩個(gè)疾病實(shí)際上屬于惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病范疇。惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病臨床上有廣義和狹義之分。廣義的惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病是指由于腫瘤直接侵犯腎臟、免疫機制影響及高尿酸血癥、高鈣血癥等腫瘤代謝異常所引起的腎損害。狹義的惡性實(shí)體腫瘤相關(guān)性腎臟疾病則是指由免疫機制所致的腎臟損害，又稱(chēng)副腫瘤性腎小球病，以肺癌、胃癌、乳腺癌等最常見(jiàn)。本例顯然屬于后者。有資料顯示[1]：絕大多數為老年患者，在明確腎臟疾病時(shí)，患者極少出現明顯腫瘤特異性癥狀，但詳細詢(xún)問(wèn)病史，仍能夠發(fā)現對腫瘤診斷有意義的臨床表現，如NS診斷當時(shí)未發(fā)現腫瘤，仍因定期隨訪(fǎng)至少1年[1]，以策安全；一旦得到確診，應盡早采取適當的措施治療實(shí)體腫瘤。
六、腫瘤相關(guān)性腎病綜合征，這個(gè)話(huà)題不輕松
腫瘤相關(guān)性腎病綜合征[2，3]，最早見(jiàn)于文獻的時(shí)間是1922年，Glloway首次描述了NS與腎外腫瘤的關(guān)系，提出“副腫瘤性腎小球病”或“腫瘤相關(guān)性腎小球病”的概念，發(fā)現此類(lèi)疾病可隨腎外腫瘤的治療而好轉，并可隨腫瘤的復發(fā)而加重。1966年，Lee首次提出了“腫瘤相關(guān)性腎病”的概念，提出引起腎損害的腫瘤有血液腫瘤和實(shí)體腫瘤[3]。目前，其發(fā)病機制不是分清楚，尚缺乏流行病學(xué)資料和被廣泛接受的實(shí)驗模型[1]。一般認為，腫瘤腎損害與腫瘤的直接侵害、免疫介導、代謝異常等有關(guān)。據文獻研究，腫瘤相關(guān)性腎病綜合征發(fā)病機制可能為：①抗腫瘤抗體引起腎損害；②抗中性粒細胞抗體參與（食道癌合并NS，與此有關(guān)）；③免疫調節失衡；④人群的易感性；⑤腫瘤抑制基因WT1的突變等有關(guān)。
臨床上，只要同時(shí)存在腫瘤與腎小球損害的依據并能排除其它原因引起的腎小球疾病，即可考慮腫瘤相關(guān)性腎病綜合征。近年來(lái)，以NS為首發(fā)的腫瘤,專(zhuān)業(yè)雜志中時(shí)有報道，除常見(jiàn)的腫瘤外，一些少見(jiàn)腫瘤也要引起重視：對于女性患者，臨床已有少見(jiàn)病滋養細胞瘤的報告[4]；對于男性患者，也有不被想到的前列腺癌的個(gè)案報告[5]。
腫瘤患者表現為NS，是否需要腎活檢仍有爭議。有學(xué)者指出，只在規范治療腫瘤不能成功時(shí)才考慮腎活檢。不宜行腎活檢時(shí)，CD4T細胞/CD8T細胞比值上升（比值大于3.0）也強烈提示膜性腎病，有條件者檢查的醫院，可作這方面的檢測，指導診斷。
在所有診斷實(shí)體腫瘤患者人群中，腫瘤相關(guān)性NS患者病理中，仍以膜性腎病為主，文獻報道，腫瘤與腎病之間有一定的對應組合：如實(shí)體癌——膜性腎病；霍奇金病——微小病變型腎病，等等。所以，對應50歲以上患者，病理類(lèi)型為膜性腎病，需常規篩查腫瘤，如超聲、CT、全消化道鋇餐、腫瘤標志物，以免漏診，延誤治療。對于病理類(lèi)型為微小病變型的老年和少年患者，需注意進(jìn)一步排除血液系統腫瘤。腫瘤相關(guān)性NS治療原則：以治療腫瘤為主，治療腎臟病為輔。早發(fā)現，早診斷，早治療，有利于提高生命質(zhì)量，改善預后。
參考文獻
[1]牛紅心，龍海波，周偉東.實(shí)體腫瘤相關(guān)腎小球病臨床特征分析.廣東醫學(xué)，2011,32（22）:2959-2961
[2]周薇，張俊霞，徐金升，等.惡性腫瘤相關(guān)性腎病綜合征12例臨床及病理分析.疑難病雜志，2013,12（2）:142-143
[3]喬春風(fēng)，袁五營(yíng)，劉淵東.肺癌相關(guān)性腎病綜合征2例并文獻分析.臨床醫學(xué)，2012,32（5）:201-201
[4]肖長(cháng)紀，趙靜，楊雋鈞，等.以腎病綜合征為首發(fā)臨床表現的胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤二例報告及文獻復習.中華婦產(chǎn)科雜志，2015,50（8）:619-621
[5]以腎病綜合征為首發(fā)表現的前列腺癌一例報告.中華泌尿外科雜志，2009,30（4）:233-233
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