簡(jiǎn)單敘述骨盆骨折
2018-11-11 16:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：石建民
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 骨盆骨折包括骨盆環(huán)骨折，髖臼骨折和撕脫傷。大多數骨盆損傷是由于高能量鈍性創(chuàng )傷引起，盡管體弱和老年患者可能從低能量機制（即跌倒）中承受這種傷害。高能量創(chuàng )傷增加了伴隨傷害的可能性，可能涉及腹部和骨盆內臟。
骨盆骨折包括骨盆環(huán)骨折，髖臼骨折和撕脫傷。大多數骨盆損傷是由于高能量鈍性創(chuàng )傷引起，盡管體弱和老年患者可能從低能量機制（即跌倒）中承受這種傷害。高能量創(chuàng )傷增加了伴隨傷害的可能性，可能涉及腹部和骨盆內臟。
流行病學(xué)
骨盆骨折約占骨骼損傷的3％，骨盆骨折的總體死亡率為5％至16％，骨盆不穩定骨折的發(fā)生率約為8％。骨盆骨折患者出現休克時(shí)死亡率高。髖臼骨折相關(guān)的死亡率為3％，而開(kāi)放性骨盆骨折占所有骨盆骨折的2％~4％，死亡率高達45％。大多數死亡事故源于相關(guān)的內部臟器損傷。
受傷機制
骨盆骨折最常見(jiàn)的機制包括機動(dòng)車(chē)碰撞和摩托車(chē)事故（43％至58％），被機動(dòng)車(chē)撞擊的行人（20％至22％）和墜落（5％至30％）。類(lèi)似的機制導致髖臼骨折，但機動(dòng)車(chē)碰撞和摩托車(chē)事故造成的百分比較高（80.5％至83.6％）。撕脫性骨折通常是由14至17歲的骨骼不成熟運動(dòng)員的肌肉突然強力收縮引起的。
解剖
骨盆骨由骶骨，尾骨和三個(gè)無(wú)名骨組成：髂骨，坐骨和恥骨。髂骨，坐骨和恥骨融合形成髖臼。髖臼被描述為具有前柱（髂前翼，上恥骨支和髖臼前壁）和后柱（坐骨，坐骨結節和髖臼后壁）。骨盆的強度和穩定性依賴(lài)于連接骶骨與其他骨盆骨的強韌帶。這些韌帶包括骶髂韌帶復合體（前部和后部），骶棘和骶髂關(guān)節。額外的骨盆強度來(lái)自從恥骨到恥骨的交感韌帶，以及腰椎和骨盆環(huán)之間的韌帶，例如髂腰和腰骶。這些韌帶的破壞導致骨盆不穩定。
在骨盆內有骨盆內臟，廣泛的血管系統和豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )。骨盆包含直腸，肛管和膀胱。在女性中，尿道，子宮，卵巢和陰道也位于骨盆內。前列腺存在于男性中。骨盆動(dòng)脈系統具有解剖變異性，尤其是髂內動(dòng)脈及其分支。通常，兩條髂總動(dòng)脈在骨盆邊緣處分開(kāi)。髂外動(dòng)脈跟隨骨盆邊緣離開(kāi)腹股溝韌帶下方的骨盆。髂內動(dòng)脈位于骨盆后部，尤其是后部分支，因為它覆蓋在骶髂關(guān)節上。后支分為上臀，髂腰和骶側動(dòng)脈。前分裂有更多的分支；最重要的是閉孔和陰部?jì)葎?dòng)脈，它們可能在恥骨性骨折中受傷。骨盆靜脈系統由與動(dòng)脈系統平行的靜脈和位于骶骨前方的靜脈叢組成。這個(gè)神經(jīng)叢包含許多薄壁靜脈。該叢很容易受到骶髂關(guān)節損傷的損害，并且是出血的常見(jiàn)來(lái)源。骨盆中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )，即腰骶叢，主要來(lái)自L(fǎng)4至S3的神經(jīng)根。骶神經(jīng)通過(guò)骶神經(jīng)孔離開(kāi)，并可能因骶骨骨折而受傷。這些神經(jīng)受傷可導致膀胱，腸道和性功能障礙。雖然它們不是由腰骶叢引起的，但是股骨和閉孔神經(jīng)位于骨盆內并且可能因骨盆創(chuàng )傷而受傷。
臨床表現
大多數患者因高能量創(chuàng )傷而受到骨盆損傷，并且需要解決多處受傷問(wèn)題。通常，創(chuàng )傷患者的狀況限制了臨床醫生獲得完整病史的能力。院前提供者可以描述可能的傷害機制，事故現場(chǎng)（例如，侵入汽車(chē)的乘客艙）以及他們的初始評估。除了標準的創(chuàng )傷史（例如，過(guò)敏，藥物[特別是抗凝血劑]，過(guò)去的歷史，最后一餐，事件），以下事實(shí)可用于設置可能的骨盆創(chuàng )傷：受傷機制；疼痛的位置；腸或膀胱失禁；麻木或虛弱；出血：血尿，直腸或陰道出血；最后一次月經(jīng)期
體格檢查
初步檢查應包括尋找外部出血，瘀斑（側腹，會(huì )陰和陰囊），陰莖血液，陰道出血以及下肢和髂嵴的位置。不要忽視檢查背部，臀部區域和雙側褶皺。應進(jìn)行骨性標志的觸診，運動(dòng)范圍（如果沒(méi)有明顯的畸形或明顯的疼痛），以及徹底的神經(jīng)血管檢查。觸診的重要骨性標志包括髂嵴，恥骨聯(lián)合，骶骨，骶髂關(guān)節和大轉子。應仔細完成直腸和陰道檢查以評估開(kāi)放性骨折。這些檢查應包括對可觸及的骨性碎片的評估，直腸和陰道壁的完整性，粗大血液和前列腺。盡管直腸指檢的準確性有限，但開(kāi)放性骨盆骨折的評估代表了一個(gè)例子，它可能提供超出創(chuàng )傷臨床判斷的有用信息。應注意避免骨碎片對檢查者造成傷害。創(chuàng )傷的直腸檢查將分別詳細審查。骨盆的壓縮應以溫和的方式進(jìn)行，以免移位骨折碎片或加劇損傷。一旦檢測到骨盆損傷，應避免反復壓迫。在清醒創(chuàng )傷患者中，體格檢查對顯著(zhù)的骨盆骨折高度敏感。
診斷
1、超聲：在絕大多數鈍性創(chuàng )傷患者中進(jìn)行床邊超聲檢查（即，創(chuàng )傷或FAST超聲檢查的重點(diǎn)評估）。它在評估骨盆創(chuàng )傷方面的作用尚未明確界定。在骨盆骨折的情況下評估腹腔積液可能是困難的，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者中。
4、CT掃描：診斷骨盆損傷的黃金標準是多排螺旋CT（MDCT），因為它具有高靈敏度和詳細的骨折描繪。MDCT可以確定伴隨的損傷，動(dòng)脈出血區域和腹膜后出血的程度。
5、逆行性膀胱尿路造影：如果體檢發(fā)現尿道口有血，高位騎行前列腺或肉眼血尿，建議在Foley導管置入前進(jìn)行逆行尿道造影。
治療
骨盆和髖臼骨折的相關(guān)內臟損傷發(fā)生率很高，應立即啟動(dòng)大規模輸血方案。一旦復蘇和穩定，應立即手術(shù)治療。
1、骨盆損傷：如果發(fā)現明顯的骨盆損傷或骨盆骨折患者血流動(dòng)力學(xué)不穩定，骨盆應該用薄片或商業(yè)骨盆粘合劑粘連。粘連骨盆可減少骨盆容積（產(chǎn)生填塞效應），穩定骨折碎片（減少骨折部位的出血），并提高患者的舒適度。減少骨盆容積的最簡(jiǎn)單方法是在內旋時(shí)將腿綁在一起。或者，在大轉子周?chē)⒂妹韸A固定在適當位置的片材可有效減少骨盆容積。
2、髖臼損傷：髖臼骨折患者的相關(guān)損傷發(fā)生率很高，應進(jìn)行全面創(chuàng )傷評估。如果存在相關(guān)的髖關(guān)節脫位或牽引的放置，則骨折的處理可以包括股骨頭的重新定位。
3、撕脫傷：使用休息，冰敷，保護性負重和鎮痛藥保守治療。關(guān)于手術(shù)修復存在分歧，通常手術(shù)治療移位超過(guò)2厘米的碎片。
不要認為出血程度與骨折類(lèi)型的嚴重程度相關(guān)，任何骨盆骨折都可能導致嚴重出血。老年患者可能因體力下降，可能出現危及生命的出血。不要低估基于X線(xiàn)平片的骨折程度。在平片上難以評估骨盆后部損傷（韌帶和骶骨骨折），CT掃描是必要的。
流行病學(xué)
骨盆骨折約占骨骼損傷的3％，骨盆骨折的總體死亡率為5％至16％，骨盆不穩定骨折的發(fā)生率約為8％。骨盆骨折患者出現休克時(shí)死亡率高。髖臼骨折相關(guān)的死亡率為3％，而開(kāi)放性骨盆骨折占所有骨盆骨折的2％~4％，死亡率高達45％。大多數死亡事故源于相關(guān)的內部臟器損傷。
受傷機制
骨盆骨折最常見(jiàn)的機制包括機動(dòng)車(chē)碰撞和摩托車(chē)事故（43％至58％），被機動(dòng)車(chē)撞擊的行人（20％至22％）和墜落（5％至30％）。類(lèi)似的機制導致髖臼骨折，但機動(dòng)車(chē)碰撞和摩托車(chē)事故造成的百分比較高（80.5％至83.6％）。撕脫性骨折通常是由14至17歲的骨骼不成熟運動(dòng)員的肌肉突然強力收縮引起的。
解剖
骨盆骨由骶骨，尾骨和三個(gè)無(wú)名骨組成：髂骨，坐骨和恥骨。髂骨，坐骨和恥骨融合形成髖臼。髖臼被描述為具有前柱（髂前翼，上恥骨支和髖臼前壁）和后柱（坐骨，坐骨結節和髖臼后壁）。骨盆的強度和穩定性依賴(lài)于連接骶骨與其他骨盆骨的強韌帶。這些韌帶包括骶髂韌帶復合體（前部和后部），骶棘和骶髂關(guān)節。額外的骨盆強度來(lái)自從恥骨到恥骨的交感韌帶，以及腰椎和骨盆環(huán)之間的韌帶，例如髂腰和腰骶。這些韌帶的破壞導致骨盆不穩定。
在骨盆內有骨盆內臟，廣泛的血管系統和豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )。骨盆包含直腸，肛管和膀胱。在女性中，尿道，子宮，卵巢和陰道也位于骨盆內。前列腺存在于男性中。骨盆動(dòng)脈系統具有解剖變異性，尤其是髂內動(dòng)脈及其分支。通常，兩條髂總動(dòng)脈在骨盆邊緣處分開(kāi)。髂外動(dòng)脈跟隨骨盆邊緣離開(kāi)腹股溝韌帶下方的骨盆。髂內動(dòng)脈位于骨盆后部，尤其是后部分支，因為它覆蓋在骶髂關(guān)節上。后支分為上臀，髂腰和骶側動(dòng)脈。前分裂有更多的分支；最重要的是閉孔和陰部?jì)葎?dòng)脈，它們可能在恥骨性骨折中受傷。骨盆靜脈系統由與動(dòng)脈系統平行的靜脈和位于骶骨前方的靜脈叢組成。這個(gè)神經(jīng)叢包含許多薄壁靜脈。該叢很容易受到骶髂關(guān)節損傷的損害，并且是出血的常見(jiàn)來(lái)源。骨盆中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )，即腰骶叢，主要來(lái)自L(fǎng)4至S3的神經(jīng)根。骶神經(jīng)通過(guò)骶神經(jīng)孔離開(kāi)，并可能因骶骨骨折而受傷。這些神經(jīng)受傷可導致膀胱，腸道和性功能障礙。雖然它們不是由腰骶叢引起的，但是股骨和閉孔神經(jīng)位于骨盆內并且可能因骨盆創(chuàng )傷而受傷。
臨床表現
大多數患者因高能量創(chuàng )傷而受到骨盆損傷，并且需要解決多處受傷問(wèn)題。通常，創(chuàng )傷患者的狀況限制了臨床醫生獲得完整病史的能力。院前提供者可以描述可能的傷害機制，事故現場(chǎng)（例如，侵入汽車(chē)的乘客艙）以及他們的初始評估。除了標準的創(chuàng )傷史（例如，過(guò)敏，藥物[特別是抗凝血劑]，過(guò)去的歷史，最后一餐，事件），以下事實(shí)可用于設置可能的骨盆創(chuàng )傷：受傷機制；疼痛的位置；腸或膀胱失禁；麻木或虛弱；出血：血尿，直腸或陰道出血；最后一次月經(jīng)期
體格檢查
初步檢查應包括尋找外部出血，瘀斑（側腹，會(huì )陰和陰囊），陰莖血液，陰道出血以及下肢和髂嵴的位置。不要忽視檢查背部，臀部區域和雙側褶皺。應進(jìn)行骨性標志的觸診，運動(dòng)范圍（如果沒(méi)有明顯的畸形或明顯的疼痛），以及徹底的神經(jīng)血管檢查。觸診的重要骨性標志包括髂嵴，恥骨聯(lián)合，骶骨，骶髂關(guān)節和大轉子。應仔細完成直腸和陰道檢查以評估開(kāi)放性骨折。這些檢查應包括對可觸及的骨性碎片的評估，直腸和陰道壁的完整性，粗大血液和前列腺。盡管直腸指檢的準確性有限，但開(kāi)放性骨盆骨折的評估代表了一個(gè)例子，它可能提供超出創(chuàng )傷臨床判斷的有用信息。應注意避免骨碎片對檢查者造成傷害。創(chuàng )傷的直腸檢查將分別詳細審查。骨盆的壓縮應以溫和的方式進(jìn)行，以免移位骨折碎片或加劇損傷。一旦檢測到骨盆損傷，應避免反復壓迫。在清醒創(chuàng )傷患者中，體格檢查對顯著(zhù)的骨盆骨折高度敏感。
診斷
1、超聲：在絕大多數鈍性創(chuàng )傷患者中進(jìn)行床邊超聲檢查（即，創(chuàng )傷或FAST超聲檢查的重點(diǎn)評估）。它在評估骨盆創(chuàng )傷方面的作用尚未明確界定。在骨盆骨折的情況下評估腹腔積液可能是困難的，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者中。
2、診斷性腹腔穿刺用于持續血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者，以快速確定出血來(lái)源是腹膜還是腹膜后。穿出10mL或更多的血液可認為是腹腔內出血。
3、X線(xiàn)平片：在血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者中獲得骨盆的X線(xiàn)平片；它在穩定的患者和接受計算機斷層掃描的患者中的應用是值得商榷的。
4、CT掃描：診斷骨盆損傷的黃金標準是多排螺旋CT（MDCT），因為它具有高靈敏度和詳細的骨折描繪。MDCT可以確定伴隨的損傷，動(dòng)脈出血區域和腹膜后出血的程度。
5、逆行性膀胱尿路造影：如果體檢發(fā)現尿道口有血，高位騎行前列腺或肉眼血尿，建議在Foley導管置入前進(jìn)行逆行尿道造影。
治療
骨盆和髖臼骨折的相關(guān)內臟損傷發(fā)生率很高，應立即啟動(dòng)大規模輸血方案。一旦復蘇和穩定，應立即手術(shù)治療。
1、骨盆損傷：如果發(fā)現明顯的骨盆損傷或骨盆骨折患者血流動(dòng)力學(xué)不穩定，骨盆應該用薄片或商業(yè)骨盆粘合劑粘連。粘連骨盆可減少骨盆容積（產(chǎn)生填塞效應），穩定骨折碎片（減少骨折部位的出血），并提高患者的舒適度。減少骨盆容積的最簡(jiǎn)單方法是在內旋時(shí)將腿綁在一起。或者，在大轉子周?chē)⒂妹韸A固定在適當位置的片材可有效減少骨盆容積。
2、髖臼損傷：髖臼骨折患者的相關(guān)損傷發(fā)生率很高，應進(jìn)行全面創(chuàng )傷評估。如果存在相關(guān)的髖關(guān)節脫位或牽引的放置，則骨折的處理可以包括股骨頭的重新定位。
3、撕脫傷：使用休息，冰敷，保護性負重和鎮痛藥保守治療。關(guān)于手術(shù)修復存在分歧，通常手術(shù)治療移位超過(guò)2厘米的碎片。
不要認為出血程度與骨折類(lèi)型的嚴重程度相關(guān)，任何骨盆骨折都可能導致嚴重出血。老年患者可能因體力下降，可能出現危及生命的出血。不要低估基于X線(xiàn)平片的骨折程度。在平片上難以評估骨盆后部損傷（韌帶和骶骨骨折），CT掃描是必要的。
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