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胰十二指腸切除術(shù)是一種復雜，高風(fēng)險的外科手術(shù)。胰頭部的切除主要用于腫瘤，并且需要同時(shí)行十二指腸切除。也可能需要胰十二指腸切除術(shù)來(lái)治療胰腺或十二指腸創(chuàng )傷和慢性胰腺炎。

胰頭切除適應癥

最常見(jiàn)適應癥是胰腺的惡性或惡變前的腫瘤或其他壺腹周?chē)Y構中的一個(gè)（膽管，壺腹，或十二指腸）的病變。某些類(lèi)型的腫瘤可能適合局部切除，一些良性病癥也可能需要胰頭切除術(shù)。

術(shù)前影像

所有患者應進(jìn)行手術(shù)前的成像，除分期外，術(shù)前CT還可檢測血流動(dòng)力學(xué)顯著(zhù)的腸系膜動(dòng)脈狹窄和解剖變異。如果需要，可以用支架治療顯著(zhù)的腸系膜動(dòng)脈狹窄，以盡量減少術(shù)后缺血性并發(fā)癥的可能性。

術(shù)前準備

1、醫療風(fēng)險評估：切除胰頭部的適應癥患者經(jīng)常出現明顯的醫學(xué)合并癥。大多數胰腺切除術(shù)是在選擇性環(huán)境下進(jìn)行的，因此有足夠的時(shí)間來(lái)評估風(fēng)險因素并優(yōu)化患者的醫療狀況。

對于服用抗血小板治療用于心血管疾病或其他適應癥的一級或二級預防的患者，在選擇性胰腺手術(shù)前停用阿司匹林。如果血清白蛋白<3g/dL，或者手術(shù)必須延遲超過(guò)兩周，我們會(huì )開(kāi)出補充營(yíng)養劑。通常可以在腸內提供營(yíng)養，但有時(shí)可能需要腸外營(yíng)養。一旦決定進(jìn)行手術(shù)，應告知患者手術(shù)并發(fā)癥的可能性，以及如果發(fā)現未識別的轉移性或局部晚期不可切除的疾病，則可能無(wú)法進(jìn)行胰腺切除。

2、術(shù)前膽道引流

患有黃疸的胰腺癌患者存在相關(guān)的凝血功能障礙，吸收不良和營(yíng)養不良的風(fēng)險。術(shù)前緩解膽道梗阻可以糾正這些缺陷并降低術(shù)后發(fā)病率和死亡率。大多數外科醫生對血清膽紅素濃度超過(guò)20mg/dL的患者進(jìn)行膽道減壓術(shù)。

3、血管評估，對于血管切除被認為有益的胰腺癌患者，術(shù)前咨詢(xún)血管外科醫生是協(xié)助術(shù)前血管評估，確定合適的血管，并允許協(xié)調的手術(shù)安排的理想選擇。

常規術(shù)前計算機斷層掃描血管造影有助于識別肝血管解剖結構，并為外科醫生準備可能存在的任何潛在血管異常。肝動(dòng)脈解剖學(xué)中最常見(jiàn)的畸變是由腸系膜上動(dòng)脈引起的右肝動(dòng)脈置換。應盡一切努力保護異常血管。

4、腸道準備-我們指導患者在手術(shù)前兩天開(kāi)始進(jìn)行清潔的液體飲食，在胰腺切除術(shù)前可能不需要腸道準備。

5、抗生素：對于膽道手術(shù)，建議對感染風(fēng)險高的患者采用開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行抗生素預防，定義為年齡大于70歲，急性膽囊炎，無(wú)功能膽囊，阻塞性黃疸和膽總管結石。

6、血栓：接受胰十二指腸切除術(shù)的患者有中度至靜脈血栓的高風(fēng)險，由于手術(shù)（主要開(kāi)放手術(shù)>45分鐘）的原因。惡性腫瘤的存在增加了風(fēng)險。與其他常見(jiàn)腺癌患者相比，胰腺癌患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險更高。對于中度和高危患者，建議進(jìn)行藥物血栓預防。

手術(shù)治療

1、分期腹腔鏡檢查：腹腔鏡手術(shù)允許檢查肝臟和腹膜表面，以及任何可疑區域的活組織檢查。如果發(fā)現轉移性腫瘤，可以避免剖腹手術(shù)。

2、淋巴結切除術(shù)：一般不進(jìn)行不進(jìn)行擴展淋巴結清掃術(shù)。此類(lèi)手術(shù)創(chuàng )傷大，并不一定能延長(cháng)患者的生存率。

3、靜脈切除和重建：胰十二指腸切除術(shù)與門(mén)靜脈（PV）或腸系膜上靜脈（SMV）切除和重建應被視為胰腺腺癌的標準方法，其局部涉及PV或SMV，前提是存在足夠的流入和流出靜脈，腫瘤不涉及腸系膜上動(dòng)脈或肝動(dòng)脈，可以完成R0/R1切除術(shù)。

4、胰腺引流：胰腺切除后引流仍然很常見(jiàn)。在胰十二指腸切除術(shù)后留下引流管的基本原理是提供胰腺泄漏的受控外部引流，泄漏引流不足可導致腹腔膿腫。

5、常規胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）：常規胰十二指腸切除術(shù)包括切除胰頭，十二指腸，先前15cm的空腸，膽總管和膽囊，以及部分胃切除術(shù)。

6、姑息性外科手術(shù)：如果在腹腔鏡手術(shù)或切除手術(shù)期間發(fā)現患者無(wú)法切除疾病，那么應考慮膽道和胃旁路術(shù)。膽道旁路（膽囊切除術(shù)或膽總管-空腸造口術(shù)）有效緩解膽道梗阻，無(wú)需后續的膽道支架。如果膽囊用于減壓，應該確定膽囊管是開(kāi)放的，并且在腫瘤生長(cháng)時(shí)不可能被腫瘤阻塞。

對于可能存活超過(guò)三個(gè)月的大多數患者，也應該進(jìn)行預防性的胃空腸吻合術(shù)。它不會(huì )增加手術(shù)的發(fā)病率。

術(shù)后護理和隨訪(fǎng)

常規術(shù)后管理主要集中在腸功能恢復和引流管管理上。大多數患者在胰十二指腸切除術(shù)后不需要重癥監護室監測。大多數患者可在手術(shù)后7至10天內出院。放置在手術(shù)室的鼻胃管可在術(shù)后第一天早晨取出，鼓勵患者走動(dòng)。一旦有證據表明腸功能恢復，可以在術(shù)后第5天進(jìn)食液體飲食；大多數患者能夠在接下來(lái)的24至48小時(shí)內進(jìn)入正常飲食。一旦患者能夠耐受正常飲食，三到四周后取出T管，通常不需要事先的膽管造影。胰周引流應該是透明的或草草色的外觀(guān)。綠色液體表明存在膽汁。如果液體混濁或紊亂，應懷疑胰液泄漏并應獲得液體淀粉酶水平。引流液淀粉酶水平比血清淀粉酶水平的正常上限高三倍以上，說(shuō)明了胰腺滲漏。如果存在胰漏，并且患者已準備好出院，則引流管應保持在原位，并且一旦瘺管愈合后可在門(mén)診拔除引流管。

預防

嘗試使用各種技術(shù)處理胰腺殘端或吻合術(shù)，預防性生長(cháng)抑素及其類(lèi)似物以及預防性胰管支架置入術(shù)預防胰瘺，取得了不同程度的成功。