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2型糖尿病屬中醫“消渴”范疇，臨床以口渴多飲、多食易饑、小便頻數、或尿有甜味、形體消瘦為臨床特征。歷代醫家多以“陰虛燥熱”論之，治療重于養陰清熱。但是消渴病為什么燥熱口渴，小便應少反頻數？為什么多食卻形體反瘦？而且現在消渴發(fā)病多與肥胖有關(guān)，“肥人多痰濕”，為什么痰濕盛之體反易患陰虛燥熱之疾？

本文認為這些矛盾的現象主要是由于脾虛失運，清氣不升所致，脾氣虧虛可導致消渴病患者出現種種臨床表現。

1.脾與消渴關(guān)系的理論沿革

中醫學(xué)對消渴病的論述首見(jiàn)于《內經(jīng)》。《靈樞.五變篇》說(shuō)：“五臟皆柔弱者，善病消癉，”既言五臟，脾當然在其中，《靈樞.本藏篇》說(shuō)：“脾脆，則善病消癉易傷”。《靈樞.邪氣臟腑病形篇》說(shuō)“脾脈微小為消癉”。都是說(shuō)脾虛與消渴的關(guān)系。《靈樞.奇病論篇》說(shuō)：“脾癉，……此肥美之所發(fā)也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉為消渴”。后世多重視“內熱”，卻忽視了“中滿(mǎn)”乃是脾為肥甘化熱所滯，失其健運之明證，是消渴發(fā)病的一大關(guān)鍵。且同文指出：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾……”，首次明確了消渴病形成與脾運水谷津液有關(guān)。《內經(jīng)》論消癉之治方：“治之以蘭，除陳氣也”。“蘭”者佩蘭之謂，有化濕醒脾之功。《金匱要略》消渴篇，以白虎加人參湯治療渴而多飲者，后世奉為上消主方，方中以白虎湯清肺胃熱與人參健脾益氣生津相伍，茯苓滲脾濕助脾運，培補后天。金.劉完素《三消論》認為：“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補，若服寒藥，耗損脾胃，本氣虛乏，而難治也。”清.張志聰《侶山堂類(lèi)辨?消渴論》認為：“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調水道而消渴者。……以燥脾之藥治之，水液上升即不渴也。”清.張錫純《醫學(xué)衷中參西錄》中治消渴方玉液湯重用黃芪，并謂黃芪能助脾氣上升，還有散清達肺之用，而燥渴可愈。佐以滋陰之品，更具陽(yáng)升陰應，云行雨施之妙，實(shí)即通過(guò)恢復脾轉輸水谷津液的正常功能，糾正飲食水谷精微在輸布利用及代謝中的不平衡狀態(tài)，使燥渴病態(tài)得以消除，可謂求本之治。已故名醫施今墨^[1]治療消渴病也以黃芪、淮山藥、蒼術(shù)、玄參為基本藥物。呂靖中^[2]老中醫多年來(lái)臨床經(jīng)驗總結，認為脾胃功能異常是導致本病的根本，臨床用藥重益氣健脾的原則。劉仕昌^[3]教授主張通過(guò)補脾養胃為主，滋養化源，往往得到滿(mǎn)意的療效。據統計，漢唐以來(lái)的消渴方300余首，其中配用治脾之藥者達半數以上。現代藥理研究已證實(shí)，許多治脾藥物如人參、黃芪、淮山藥、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、玉竹等具有降血糖療消渴的作用^[4]，從而顯示了從脾探索消渴病的有效治療途徑是大有希望的。聶秀香等^[5]從脾論治2型糖尿病104例臨床研究發(fā)現自制益氣健脾消糖寧口服液具有降糖、降脂、降低血液黏稠度、抗疲勞等作用，安全有效。朱章志等^[6]研究發(fā)現健脾益氣中藥能增加2型糖尿病大鼠肝細胞膜釋放的抑制腺苷酸環(huán)化酶活力的胰島素介體量，改善高胰島素血癥，提高胰島素敏感性。

2.脾氣虛弱是消渴病的重要病機

2.1 從臨床表現分析“脾虛致消”抓住了脾虛的病機關(guān)鍵，就可以合理解釋現在臨床上2型糖尿病患者某些貌似矛盾的表現。脾氣不足，失其散精之職，不能布津達肺，反水液下滲故表現為口干口渴而小便頻數，多飲是飲水自救的表現。脾為氣血生化之源，主肌肉，外合四肢，脾氣虧虛則水谷不能化生精微以充養肌肉、肢體，故常見(jiàn)體重下降，倦怠乏力，多食善饑是食谷自救的表現。2型糖尿病患者多形體肥胖，體內多痰濕，更加重了脾運化的失常。脾虛化源不足，氣血虧虛，心失所養，則心悸失眠；脾氣虧虛，不能運化水谷，故食后腹脹；氣虛推送無(wú)力，大腸傳導失司，可致便秘；脾氣下陷，清濁不分，混雜而下亦可致泄瀉。脾虛日久，運化水液障礙，氣血運行不暢，致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物形成，臨床上表現為各種并發(fā)癥：痰濁瘀血痹阻心脈，可致胸痹（冠心病等心血管病變）；濕郁內困，土壅木郁，郁而成火，肝陽(yáng)易亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò )，血脈瘀滯，可出現半身不遂、言語(yǔ)蹇澀等癥狀的中風(fēng)病（糖尿病腦病）；痰濁瘀血阻滯于四肢經(jīng)絡(luò )，而見(jiàn)四肢的疼痛、麻木、發(fā)涼（糖尿病周?chē)窠?jīng)病變）；若濕聚化熱，濕熱下注，使局部氣血凝滯，筋脈不暢，化腐成疽，可釀成足患（糖尿病足）；氣血不能上乘，目失所養，加上氣血運行不暢，可成視物昏花等各種目疾（糖尿病性白內障、視網(wǎng)膜病變等）；脾虛日久，損及腎臟，先后天并損。脾虛不能運化，精微下注；腎氣虛失于封藏，精微滲泄，從而出現蛋白尿。脾虛不能制水，腎虛則水無(wú)所主，導致水濕泛濫，發(fā)于肌膚而為水腫（糖尿病腎病）。從以上分析來(lái)看，從2型糖尿病發(fā)病到出現并發(fā)癥，脾虛這一病機一直貫穿于疾病的整個(gè)始終，所以說(shuō)脾氣虛弱是2型糖尿病的重要病機。

綜上所述，脾氣虛弱是消渴的病機關(guān)鍵，而脾氣的特點(diǎn)是升清，脾的升清功能是脾臟整體功能得以實(shí)現的基礎和源泉，脾運化水谷和水液的功能也正是通過(guò)脾的升清功能來(lái)實(shí)現的。《素問(wèn)?經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾氣如果不能升清，水谷精微和水液就將滯留在體內，得不到輸布，運化功能也就無(wú)從說(shuō)起。而脾氣功能減弱的中心環(huán)節就是《素問(wèn)》所說(shuō)的脾氣散精功能的減弱，所以脾氣不能升清正是2型糖尿病發(fā)病的基礎。血中的葡萄糖主要是供給機體能量的，是飲食所化生的精微物質(zhì)，可歸屬于《素問(wèn)》所說(shuō)的“精氣”。所以血液中的葡萄糖含量增高，蓄積在血液之中不能輸布于五臟六腑營(yíng)養四肢，正是由于脾氣不能升清，失于健運所致。日久精微物質(zhì)壅遏不化，內生濕濁，阻遏血運，更使脾氣升清運化受困，從而形成惡性循環(huán)，脾氣更不能升清，導致消渴病病情的加重。

2.2 “三消之說(shuō)”與“脾虛致消”的本質(zhì)統一傳統的三消之說(shuō)，亦莫不關(guān)乎脾，現分論之。

1.上消，渴飲無(wú)度，飲已而燥熱依然。明代張景岳在《景岳全書(shū)》中指出，“古云其病在肺，而不知心脾陽(yáng)明之火，皆能熏炙而然”，當分實(shí)火水虧而治，并提出于清涼藥中加升麻，以引清氣上升而渴自止。誠以肺之津液全源于胃而由脾轉輸升達所至。脾之轉輸功能正常，則入胃之水源源而到，達肺之津續續而來(lái)，自然肺津可布而燥渴止。脾失健運，而飲水雖多無(wú)以達肺潤燥平焚之用，多飲之水夾飲**微下注而為小便頻數，尿味甜。所以臨床所見(jiàn)上則燥渴如焚，下則水津外流的水津分布與代謝異常顯然與脾有關(guān)。

2.中消，消谷善饑，脾為太陰濕土，胃為陽(yáng)明燥土，兩者表里相合，同居脘腹中焦，燥潤相濟，升降有序，納運配合，脾為胃運化水谷化生之精微,達于五臟六腑，四肢百骸，充養肌膚。若脾不能為胃行其津液，縱然消谷多食，四肢百骸亦不得稟水谷氣，筋骨肌肉皆無(wú)以充養，而形體日漸消瘦，甚則肢體痿廢不用。對此，張仲景《金匱要略》消渴病篇已有論述：“趺陽(yáng)脈浮而澀,浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約。”故《丹溪心法》亦云：“熱蓄于中，脾虛受之，伏陽(yáng)蒸胃，消谷善饑，飲食倍常，不生肌肉……”。3.下消之證，諸家責之于腎，然《靈樞·口問(wèn)》明言：“中氣不足，溲便為之變”，消渴者小便如膏如脂，均為甜味，甘者脾之本味，故《張氏醫通》說(shuō)：“三消久而小便不臭，反作甜味，此脾氣下脫，為病最重。”消渴日久，病入下焦，亦多脾腎同病，先后天并損。可見(jiàn)，論消渴者，雖以肺胃腎而分上中下三焦，實(shí)皆與脾的病理變化有關(guān)。傳統的“陰虛燥熱”只反映了機體局部水津匱乏的現象，而沒(méi)有反應造成這種現象的實(shí)質(zhì)是脾氣虧虛，水谷精微不布所致。所以脾虛是消渴病病機關(guān)鍵。張延群^[7]對2080例糖尿病患者進(jìn)行癥候學(xué)調查，結果發(fā)現氣虛證出現率為88.75%，占諸癥之首，且在血糖輕、中、重度增高3組中均出現頻率最高，從流行病的角度表明氣虛是消渴病的重要病機。臨床上也有很多的2型糖尿病病人沒(méi)有口渴、多飲、消瘦的癥狀，如果采用“陰虛燥熱”立論，辨證施治就無(wú)從著(zhù)手，但是從糖尿病具有糖的利用障礙、血糖偏高的本質(zhì)出發(fā)，掌握消渴病脾氣虧虛，水谷精微輸布失常的關(guān)鍵病機，其辨證治療也就抓住了關(guān)鍵。

3.從脾入手治療消渴病

3.1 益氣健脾，升舉清陽(yáng)是消渴病的重要治法消渴病中脾虛不能升清，因此要重視益氣健脾，升舉清陽(yáng)的治法，順應脾升清之性。名老中醫關(guān)幼波^[8]治療糖尿病的專(zhuān)方藥有六味：生黃芪、仙靈脾、杭白芍、生甘草、烏梅、葛根。葛根味辛性涼，升發(fā)陽(yáng)氣，鼓舞胃氣上行。仙靈脾辛溫，補腎助陽(yáng)，驅散風(fēng)寒，亦具升散之功，協(xié)助葛根升散清陽(yáng)。黃芪補益中氣，升發(fā)清氣，與仙靈脾互伍，更增強益氣之功，以使升清力著(zhù)。全方可達到升發(fā)清氣，津液得以布散的功能。王生林等^[9]用升清降濁運脾湯治療糖尿病109例，依據河南省衛生廳制定的《臨床常見(jiàn)病診斷依據與療效判定標準》，臨床治愈25例，有效73例，無(wú)效11例，總有效率為89.91%。龐鐵良等^[10]關(guān)于升清降糖方對2型糖尿病患者胰島素抵抗影響的臨床觀(guān)察發(fā)現：升清降糖方能夠提高2型糖尿病胰島素敏感性，降低血糖，且療效肯定，不良反應少。

3.2 溫脾燥脾法亦可治療消渴病既然脾虛是消渴病的一大病機，那么不同于滋陰清熱，可用溫脾燥脾法治療脾虛消渴。清?張志聰著(zhù)《侶山堂類(lèi)辨》說(shuō)：“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調水道而為消渴者。人但知以涼潤之藥治渴，不知脾喜燥而肺惡寒。誠觀(guān)泄瀉者必渴，此因水津不能上輸而惟下泄故爾。以燥脾之藥治之，水液上升，即不渴矣。故以涼潤治渴，人皆知之，以燥熱治渴，人所不知也。”清?陳修園也認為脾虛水津失運乃消渴產(chǎn)生之病機關(guān)鍵，并在《醫學(xué)從眾錄》中記載了溫脾燥脾法治療消渴的病案。

脾氣虛嚴重可導致脾陽(yáng)虛，故消渴病后期以正虛為主，更宜以溫運脾腎之陽(yáng)為主，使正氣回復，方能正復邪退，體弱多病、年過(guò)不惑之人尤需調養。助陽(yáng)則陽(yáng)生陰長(cháng)，精血自充；戕陽(yáng)則陰露陽(yáng)歿，氣乃消亡。糖尿病并發(fā)癥也需貫徹健脾顧護陽(yáng)氣的原則。糖尿病合并周?chē)窠?jīng)病變，常出現四肢麻痹發(fā)涼或末端掣痛等，在辨證用藥基礎上，可選加桂枝、石菖蒲等溫通經(jīng)脈。糖尿病合并腎病，主要表現為蛋白尿、血尿、腰痛、浮腫等，乃脾虛及腎，下元不固所致，宜參芪真武湯。近代名醫施今墨十分重視顧護脾胃之本，認為：“倘僅用苦寒、甘寒以折之，則中焦之結不開(kāi)，故治糖尿病時(shí)欲求回津滋肝腎，水火升降陰陽(yáng)協(xié)調，病可向愈。”周陽(yáng)等^[11]在有效控制血糖的同時(shí),運用中醫溫補脾腎、固精秘濁法組方治療糖尿病腎病患者蛋白尿,確實(shí)具有降低尿蛋白,改善臨床癥狀的功效。莊軍等^[12]用溫腎健脾湯治療糖尿病腹瀉40例，療效明顯優(yōu)于西藥，且無(wú)不良反應。

總而言之，脾虛失運，清氣不升是2型糖尿病的病機關(guān)鍵，氣的升降運動(dòng)失常是核心所在。由于升清降濁互為因果，濁降有利于升清，有利于氣機升降有序，因此通利六腑，使水濕、痰濁、瘀血諸邪得以祛除，更加有利于脾恢復升清功能，提高臨床療效。