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腰間盤(pán)突出癥手術(shù)后療效報道不一,有報道初次手術(shù)失敗率高達15%,其術(shù)后療效欠佳的常見(jiàn)原因可歸納為:
(1)手術(shù)適應癥選擇不當:嚴格的掌握手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機,是保證此類(lèi)手術(shù)成功的重要環(huán)節之
(2)定位錯誤遺漏了突出間盤(pán):曾有報道194例腰間盤(pán)突出癥椎管探查手術(shù),術(shù)前定位錯誤28例,術(shù)中定位錯誤19例,由此可見(jiàn),對此類(lèi)手術(shù)的定位萬(wàn)萬(wàn)不可疏忽。
(3)多間隙腰椎間盤(pán)突出:文獻報道多間隙椎間盤(pán)突出占3%~32.1%不等。顯然,在這種情況下僅摘除一處的病變,療效不會(huì )滿(mǎn)意。為了避免遺漏,手術(shù)前對有2支神經(jīng)根以上受損的癥狀及體征者,診斷上要予以重視
(4)遺漏極外側腰間盤(pán)突出:手術(shù)時(shí)由于開(kāi)窗偏小或偏內側而遺漏側隱窩中的突出物,在臨床上并不少見(jiàn)。為此,在預定間隙開(kāi)窗探查時(shí),如間隙外側疼痛較重,應敞開(kāi)側隱窩,沿硬膜囊腹外側辨認神經(jīng)根的起始部,突出物多位于神經(jīng)根的前外側,位于內下方者較少。若此處未發(fā)現突出物,則應輕輕牽動(dòng)神經(jīng)根觀(guān)察其松動(dòng)度,以排除神經(jīng)根在椎間孔處受壓。
(5)腰間盤(pán)突出癥合并腰椎管狹窄:1988年陸裕樸統計了556例腰間盤(pán)突出癥,其中209例(37.6%)伴有椎管狹窄,根據這一理論,單純摘除突出的間盤(pán),日后就會(huì )有1/3以上的病人因椎管狹窄的存在而表現為癥狀不緩解、部分緩解以后又加重手術(shù)中對伴有椎管狹窄者,應同時(shí)做神經(jīng)根管的擴大
(6)摘除髓核不充分:不成熟的髓核常常是導致髓核及變性間盤(pán)殘留的因素之一。而較成熟或較大的髓核及變性的間盤(pán)組織亦應細心的予以摘除,特別是在椎靜脈叢出血較多時(shí),最好應用腦綿或明膠海綿止血后再摘除髓核,切不可含糊的鉗夾,草草終止手術(shù)。
(7)手術(shù)后繼發(fā)性神經(jīng)根及硬膜外粘連:術(shù)后硬膜外及神經(jīng)根周?chē)睦w維化是腰間盤(pán)突出癥術(shù)后療效欠佳的另一原因。在靜脈造影輔助下,CT掃描可鑒別硬膜外纖維化和殘留的間盤(pán)組織,因它可增強瘢痕組織的影像,使間盤(pán)的影像維持原狀。Byrd用此法使80%的病例得以鑒別,但仍有20%的病人難以確診。多數學(xué)者認為,對術(shù)后硬膜外及神經(jīng)根周?chē)w維化的預防應重于治療。 Larocca(1974)主張術(shù)后覆以明膠海綿,以隔斷椎管外癩痕的侵人。但周秉文等(1985)經(jīng)實(shí)驗證明,明膠海綿本身可促進(jìn)瘢痕形成,加重粘連。并提出在椎管內止血時(shí),明膠海綿要慎用。近年來(lái)人們尋找各種生物和非生物材料覆蓋硬膜和神經(jīng)根以防粘連。如在手術(shù)后取局部的游離脂肪組織覆蓋硬膜囊及神經(jīng)根。亦有另作切口取大塊游離脂肪作為覆蓋物,其觀(guān)點(diǎn)是小塊游離脂肪會(huì )迅速被纖維組織替代,影響療效。1985年,Gil等提出了帶蒂脂肪移植的新觀(guān)點(diǎn),其方法是取皮下厚1-2cm,長(cháng)10~20cm,長(cháng)寬為1:2的帶蒂脂肪,穿過(guò)肌肉隧道拉至中線(xiàn),固定在硬膜外及神經(jīng)根周?chē)?6例再手術(shù)時(shí)發(fā)現脂肪組織成活。盡管如此,多數學(xué)者認為,此法存在著(zhù)切口長(cháng)、損傷大、操作繁瑣的缺點(diǎn)。為此,我們在動(dòng)物實(shí)驗的基礎上,把醫用高分子二甲基硅油應用到臨床,即在腰間盤(pán)髓核及變性間盤(pán)組織摘除后,在創(chuàng )腔內滴入0.5~1.0ml二甲基硅油,此油為非極性液體(無(wú)毒無(wú)害),滴入后可在神經(jīng)根及硬膜囊表面形成一疏水性涂層,使其與血腫及瘢痕組織間形成隔離屏障,發(fā)揮覆蓋及潤滑作用(二甲基硅油在體內完全吸收時(shí)間為3~4個(gè)月),無(wú)任何副作用及不良反應,亦無(wú)創(chuàng )口的感染。此外,手術(shù)中創(chuàng )口內遺留髓核及變性間盤(pán)組織的碎屑、線(xiàn)頭、碎骨屑、止血不徹底等均可加重繼發(fā)粘連。因此在手術(shù)結束時(shí),應徹底沖洗創(chuàng )口,嚴密止血,并盡量避免粗暴動(dòng)作。近年來(lái),許多學(xué)者報道,碘油造影后在蛛網(wǎng)膜下腔內吸收十分緩慢,易導致馬尾神經(jīng)及蛛網(wǎng)膜粘連,引起癥狀。故在手術(shù)時(shí)應將造影劑放出,即使不手術(shù),也應在造影后將其抽。
(8)隱匿型椎間盤(pán)突出癥: Armstrong曾提出隱匿型椎間盤(pán)突出這一概念。他指出,當病人站立時(shí)椎間盤(pán)突出,癥狀明顯;臥床后突出物回縮,故術(shù)中難以尋找突出物。
(9)神經(jīng)根損傷:神經(jīng)根可由過(guò)度牽拉或切割、撕裂遣成損傷。不可逆性損傷將遺留嚴重后果。
(10)硬脊膜損傷:硬脊膜損傷未細致修復,可形成腦脊液瘺或囊腫。
(11)手術(shù)后腰椎不穩:椎小關(guān)節與腰椎穩定性關(guān)系密切許多學(xué)者認為小關(guān)節切除可引起術(shù)后腰椎不穩,是術(shù)后腰痛的原因之一,雙側切除還有引起腰椎滑脫及后凸畸形的危險。