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　　2012這一年許多重要的出版物發(fā)表了有關(guān)心臟影像學(xué)的文章，特別是以心血管磁共振（CMR）和心臟計算機斷層掃描(CT)的形式。本文將重點(diǎn)闡述心臟斷面成像方面最重要研究中的一部分。我們將重點(diǎn)放在增強對目前臨床實(shí)踐的支持證據方面，諸如壓力灌注顯像和其他能推動(dòng)臨床實(shí)踐發(fā)展的新手段。

　　灌注顯像

　　可以說(shuō)，在今年，對心臟影像學(xué)影響最大的研究結果根本就不是影像學(xué)方面的論文！——而是FAMEⅡ試驗調查。雖然侵入性壓力導絲評估被用來(lái)診斷心肌缺血，并且隨后可以改善患者進(jìn)行血管重建治療的預后，但是其他的非侵入性的功能性的缺血檢查也可以得到同樣的結果。FAMEⅡ試驗調查發(fā)現越來(lái)越多的證據表明是根據心肌缺血而不是血管造影的表現來(lái)決定是否需行血管重建術(shù)治療，鑒于此，以后將不可避免地會(huì )增加對任何一種可靠的顯示心肌缺血的影像形式的需求。對于功能性缺血檢查的選擇取決于具體醫院的情況和專(zhuān)業(yè)知識的水平，但是對每一種影像模式支持的證據的基礎也在不斷增加。

　　心血管磁共振

　　目前為止，有兩項最大規模的研究依據侵入性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CA）的參考標準對心臟磁共振（CMR）的表現和單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）的表現進(jìn)行了比較，并于今年發(fā)表了該比較結果。

　　首先，CE-MARC招募了752例疑似心絞痛的患者至single-UK中心。一個(gè)多參數的CMR規程包括腺苷負荷心肌灌注，釓的遲性增強和全心冠狀動(dòng)脈造影。SPECT是通過(guò)心臟門(mén)控和標準的2天壓力/靜息模式工作的，使用的是99mTc替曲膦。

　　其次，MR-IMPACTII是一項多中心的研究，共納入了533例患者分別至歐洲和美國的33個(gè)研究中心。這些研究中心使用的是一個(gè)類(lèi)似的CMR操作規程，但不包括全心冠狀動(dòng)脈造影。根據各機構的臨床常規，SPECT報告形式更加多樣化，其中包括門(mén)控，非門(mén)控以及腺苷/物理壓力報告。CE-MARC和MR-IMPACT的結果（見(jiàn)圖2）。在兩項研究中心血管磁共振顯像的敏感性顯著(zhù)高于SPECT，但是其在特異性方面并未表現出明顯的優(yōu)勢（在MR-IMPACTⅡ中顯示CMR的特異性的確顯著(zhù)低于SPECT）。將這些試驗進(jìn)行綜合發(fā)現CMR可以作為SPECT的安全的替代方法，可避免對于后者的放射線(xiàn)暴露。Jogiya等人對PET,CMR和SPECT進(jìn)行了Meta分析，分析的結果進(jìn)一步支持該發(fā)現。

　　圖1：心血管磁共振

　　Jogiya等人發(fā)表了在3T水平上三維（3D）灌注技術(shù)的結果，從而使得我們可以展望壓力CMR未來(lái)的發(fā)展。53例做過(guò)血管造影術(shù)的患者參與此項研究，該研究將3DCMR的序列看作是源于壓力導絲評估的血流儲備分數。心血管磁共振成像顯示的敏感性，特異性和診斷的準確性分別是91%，90%和91%，在患者的基礎上，在冠狀動(dòng)脈區域的結果分別是79%，92%和88%，因此希望隨著(zhù)新技術(shù)和更高的領(lǐng)域優(yōu)勢應用到臨床實(shí)踐中的同時(shí)可以進(jìn)一步提高診斷的準確性。

　　計算機斷層掃描

　　目前的多層螺旋CT機裝置具有高度的空間和時(shí)間分辨率，并已經(jīng)建立了一個(gè)強有力的和準確的臨床工具CTCA，可對冠狀動(dòng)脈進(jìn)行非侵入性的評估。最近有人主張CT可作為研究報告中評估心肌灌注的一個(gè)可能的替代的評估手段：Lima博士在2012年的ESC會(huì )議上提出了CORE-320研究的初步結果。該試驗共有381例患者參與，將另一個(gè)CT灌注（CTP）序列與CT冠狀動(dòng)脈造影（CTA）的合并與侵入性的CA和SPECTMPI的標準模型進(jìn)行比較。CTP顯著(zhù)增加了CTA對確定血流限制性冠狀動(dòng)脈疾病的診斷的準確性（AUC:0.87 vs. 0.81, P <0.001）,并且與侵入性的血管造影和 MPI相比放射劑量更低。 可替代CT評估冠狀動(dòng)脈狹窄所造成的功能影響的方法是以CT為基礎的血流儲備分數（FFRCT）。這種新方法采用計算流體動(dòng)力學(xué)來(lái)計算在標準的CT冠狀動(dòng)脈造影中跨整個(gè)冠狀動(dòng)脈病變的壓力梯度。在多中心的DeFACTO研究中，共有252例患者參與，作者對FFRCT和作為金標準的侵入性FFR進(jìn)行了比較。FFRCT和CTA結合的運用比單獨運用CTA可提高功能性狹窄的診斷的準確率和辨別力（AUC:0.81 vs. 0.68, P , 0.001）。雖然預先制定的每個(gè)患者的診斷的準確性的主要結果并不符合本項研究，但也證實(shí)了該結果有可能替代CT對心肌灌注的直接評估。

　　在兩項大的臨床試驗——ACRIN-PA和 ROMICAT II——結果發(fā)布的推動(dòng)下，心臟CT在急診部門(mén)應用的證據已經(jīng)有了進(jìn)一步的發(fā)展。總的來(lái)說(shuō)，這些研究共招募了2370例低風(fēng)險的患者，這些患者可能是由于急性冠脈綜合征而被送至美國急診部門(mén)治療的，同時(shí)，這些研究還將傳統的護理與包括早期進(jìn)行CT檢查的新規程進(jìn)行比較。圖3中的結果表明在CT試驗組中的患者住院率顯著(zhù)降低，急診室的轉出率顯著(zhù)增加，并且沒(méi)有任何不良的臨床結果。雖然這些結果令人鼓舞，但是否會(huì )在治療途徑不同的歐洲得到有效重復仍然有待觀(guān)察。

　　圖2：計算機斷層掃描

　　核心臟病學(xué)

　　核心臟病學(xué)領(lǐng)域的主要變化是推出了新一代的伽瑪相機，該相機使用的是碲鋅鎘（CZT）探測器技術(shù),與傳統的系統相比可提高敏感性和空間分辨率。這些新的探測器可提高圖像的質(zhì)量，成像速度以及減少輻射劑量，這些能力也已經(jīng)受到多項調查。有兩項研究闡述了低劑量壓力成像的重要進(jìn)展：Duval等人研究了71例體重低于200磅的患者，同時(shí)，Gimelli等人對148例肥胖患者進(jìn)行了研究。結果見(jiàn)圖4，與標準的報告相比，兩組減少量輻射劑量50%以上時(shí)都能保持良好的敏感性和特異性。

　　圖3：核心臟病學(xué)

　　核心臟病學(xué)的進(jìn)一步研究領(lǐng)域可能是通過(guò)與CT的結合來(lái)同時(shí)提供功能性和解剖性信息來(lái)影響臨床治療。Fiechter等人調查了CZT伽瑪相機和64層CT掃描儀組合后的功效對臨床實(shí)踐的影響。如果患者具有冠狀動(dòng)脈狹窄的匹配灌注缺陷，則這些患者被歸類(lèi)為具有匹配的缺陷，結果有62例有匹配的缺陷（圖5），反之則沒(méi)有匹配缺陷。有匹配缺陷的試驗組與無(wú)匹配缺陷的試驗組相比，分別有91%（21例患者）和8%的患者需要行血管重建術(shù)。盡管作者強調潛在的選擇偏倚，但是該研究結果對于混合成像的大型的隨機研究來(lái)說(shuō)是重要的一步。

圖4：研究結果

　　結論

　　2012年目睹了一些重要研究成果的發(fā)表，它們加強了剛剛建立的新的功能性成像技術(shù)在缺血性心臟病中的作用。特別是CE-MARC 和MR-IMPACT II認為壓力灌注CMR在臨床起到越來(lái)越大的作用。同樣情況下，ACRIN-PA和 ROMICAT II認為急診室中冠狀動(dòng)脈CT的作用也在增加。此外，諸如混合心臟成像和灌注CT等臨床新手段也有了顯著(zhù)的進(jìn)展。2013加油！